Thứ Hai, 11 tháng 3, 2013

Abces gan

I. ĐẠI CƯƠNG
  • Là tình trạng viêm, nhiễm khuẩn và nung mủ ở gan
  • Nguyên nhân : amip, vi trùng sinh mủ
  • Xâm nhập
  1. Từ tiêu hóa qua TM cửa và bạch huyết
  2. Nhiễm khuẩn huyết
  3. Nhiễm trùng đường mật ngược dòng
  4. Tiếp cận : abces dưới cơ hoành,ung thư đại tràng, thủng dạ dày
  5. Chấn thương

 
 
Theo mặt cắt ngang

II. ABCES GAN DO AMIP
1>Đại cương
  • Tác nhân 
    • Entamoeba hystolytica : là thể hoạt động và gây bệnh 
    • E.minuta : sống cộng sinh trong lòng đại tràng, không gây bệnh 
    • Dạng kén : lây lan bệnh
  • Đường xâm nhập 
    • Kén amip theo phân ra ngoài, có thể tồn tại 10-15 ngày 
    • Ăn thức ăn nhiễm kén amip--> ruột non tạo kén 04 nhân (amip non). Amip non ăn HC, vi trùng, mảnh thức ăn 
    • Vị trí tổn thương : gan P chiếm 70%
2>Triêu chứng
  • Tiền sử nhiễm amip ruột
  • Giai đoạn đầu : viêm gan do amip, vài ngày
    •  Sốt nhẹ 
    • Gan to và đau
  • Giai đoạn abces gan 
    • Sốt cao (39-40 độ C) kèm rét run
    •  Vẻ mặt nhiễm trùng 
    • Gan to & đau 
    • Khác: 
      • Tràn mủ màng phổi
      •  Viêm phúc mạc
3>Xét nghiệm
3.1>Xn không đặc hiệu
  • CTM
  • VS
  • Men gan: ít ảnh hưởng
  • Billirubin
3.2>Tìm dấu chứng amibe
  • Tìm amip/ phân
    • Soi : nhạy không cao
    • PCR amip : nhạy và đặc hiệu cao
  • HT chẩn đoán amip : không đặc hiệu
  • Chọc hút mủ :
3.3>Hình ảnh
  • Siêu âm :
    • là mộ t chẩn đoán ban đầu: nhanh,ít tốn kém, dể làm, không nguy hiểm,...
    • Độ nhạy 75-80%
    • Hình ảnh thường là một khối tròn/bầu dục, giảm âm
    • Có thể phân biệt abces với u hay khối rắn khác
  • CT
    • Độ nhạy cao(88-95%) nhưng không đặc hiệu
    • Có cản quang giúp phân biệt apxe gan từ khối u mạch máu
Một số hình ảnh

CT scan bụng với IV và độ tương phản uống I
CT scan bụng cho thấy độ tương phản lớn
  • Khác : MRI, Chụp quét với Technetium-99, chụp mạch máu gan,...có ích trong một số trường hợp nhưng không thể phận biệt được tác nhân gây abces
4>Chẩn đoán
  • Gợi ý
    • Lâm sàng:tam chứng Fontan : Sốt+Gan to+Đau vùng gan
    • Hình ảnh
    • Dấu chứng amip/ xét nghiệm
  • Phân biệt
    • Abces gan vi trùng: bệnh cảnh nhiễm trùng, đa ổ abces,...
    • Với abces mật quản : Tiền sử sỏi/ giun chui đường mật,tam chứng Charcot
    • Ung thư gan: dựa vào hình ảnh, alpha-FP
    • Viêm túi mật cấp
5>Điều trị
5.1>Nội khoa
  • Diệt amip mô :
    • Emetin : 10-14 ngày, nhiều tác dụng phụ, thường được sử dụng như bước thứ 2 khi điều trị ban đầu với metronidazole thất bại.
    • Metronidazole : diệt cả amip mô và lòng ruột, liều 30-50mg/kg trong 10-15 ngày, hiệu quả điều trị #90%
    • Khác : Tinidazol, Cloroquin, Ery, Tetra, Doxy,…
  • Diệt amip trong lòng ruột
    • Diloxanide,Iodoquinol (Direxiode)
    • Metronidazole 30-50mg/kg
  • Chọc hút mủ kết hợp
5.2>Phẫu thuật : hạn chế!
Một số khuyến cáo ngoại khoa dẫn lưu mủ
  • Nguy cơ vỡ abces cao : kích thước>5cm
  • Abces ở gan trái : dễ viêm phúc mạc, dò vào màng tim
  • Nội khoa thất bại sau 5-7 ngày điều trị
  • Không thể phân biệt với abces do vi trùng
III. ABCES GAN DO VI TRÙNG
1>Đại cương
  • Đơn độc hoặc nhiều ổ
  • Ít gặp, chủ yếu ở người già 60-70t
  • Thường diển tiến bán cấp sau nhiễm trùng tiên phát
2>Xét nghiệm
  • Xn không đặc hiệu
    • BC tăng
    • VS tăng
    • Phosphotas kiềm tăng
  • Vi trùng : Cấy máu, cấy mủ
  • Hình ảnh : SAB, CT bụng
3>Điều trị
  • Dẫn lưu mủ
  • Kháng sinh : CIII  +Amino +Metro
MỘT SỐ HÌNH ẢNH
Tính chụp cắt lớp (CT scan) phát hiện của gan ab
H1: Khối abces lớn ở thuỳ P của gan do vi trùng
Tính chụp cắt lớp (CT scan) phát hiện của gan ab
H2: Khối abces gan trái do vi trùng

COPD đợt cấp

COPD ĐỢT CẤP- CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ
Bs Lê Nguyễn
ĐỊNH NGHĨA
COPD đợt cấp là đợt nặng lên đột ngột của giai đoạn COPD ổn định trước đó và cần thay đổi điều trị ngay
I. LÂM SÀNG
1. Bệnh sử : cần khai thác
  • Tiền căn COPD
  • Diễn tiến đợt cấp
  • Thói quen có hại liên quan
2. Triệu chứng toàn thân
  • Sốt
  • Giảm tỉnh táo
  • Tím trung ương
3. Triệu chứng hô hấp
  • Thở nhanh > 24l/ph
  • Co kéo cơ hô hấp
  • Cử động lồng ngực nghịch lý
  • Lồng ngực căng thùng
  • Thở chúm môi
4. Triệu chứng tim mạch
  • Tim nhanh
  • Huyết động học không ổn định
  • Suy tim phải
    • TMC (+)
    • Gan to, đập theo nhịp mạch
    • Phù chân
III. CẬN LÂM SÀNG
1. Đánh giá toàn thân
  • CTM
  • Chức năng gan, thận
  • Ion đồ, ĐH
  • CRP
2. Hô hấp
  • GP
  • Khí máu động mạch
  • Chức năng hô hấp : khi ổn
3. Vi trùng
  • Cấy đàm
  • Cấy máu nếu cần
4. Liên quan
  • ECG : tìm các dấu hiệu : P phế, lớn thất P, loạn nhịp tim, BTTMCB
  • Siêu âm tim
IV. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán đợt cấp
Khi có 03 yếu tố sau
  • Gia tăng khó thở
  • Đàm đổi màu
  • Tăng lượng đàm
2. Mức độ đợt cấp
Chưa thống nhất
Theo ATS/ETS
Yếu tố đánh giá
Mức độ I
Mức độ II
Mức độ III
Tiền sử
  • Bệnh đồng phát kết hợp(*)
  • Tiền sử có nhiều đợt cấp
  • Giai đoạn COPD
+
+
Nhẹ/TB
+++
+++
TB/Nặng
+++
+++
Nặng
Khám thực thể
  • Huyết động
  • Thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ
  • Tc còn sau xữ trí ban đầu
Ổn định
-
-
Ổn định
+
+
Ổn định (±)
++
++
(*) : Suy tim, BTTNCB, suy thận, suy gan, ĐTĐ,…
3. Giai đoạn COPD
Giai đoạn Đặc điểm                                                                            
I      : Nhẹ
  •  FEV1 /FVC <70%
  • FEV1 >= 80% trị số dự đoán
  •  +/- Tc mạn tính : ho, khạc đàm
II     : Trung bình
  •  FEV1 /FVC <70%
  •  50% ≤ FEV1 < 80%
  •  +/- Tc mạn tính : ho, khạc đàm
III    : Nặng
  • FEV1 /FVC <70%
  • 30% ≤ FEV1 < 50%
  •  Tc mạn tính
IV    : Rất nặng
  • FEV1 /FVC <70%
  • FEV1 <30% hay FEV1 <50% phối hợp suy hô hấp mạn tính hay có suy tim phải.
Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS)
Độ trầm trọngFEV1 /FVC(Sau sd thuốc giãn phế quản)FEV1 (% thực tế)
Nguy cơ ở bn có :
  •    Hút thuốc, tx môi trường ô nhiễm
  •    Ho, khạc đàm, khó thở
  •    Ts gia đình bệnh hô hấp
>70% 
Nhẹ≤ 70%≥ 80%
Trung bình≤ 70%[50-80)
Nặng≤ 70%[30-50)
Rất nặng≤ 70%<30
IV. NGUYÊN NHÂN KHỞI PHÁT ĐỢT CẤP
Các nguyên nhân khở phát đợt cấp có thể :
  • Hay gặp nhất là nhiễm khuẩn (thường gặp do H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis)
  • Nhiễm vi rút
  • Mệt cơ hô hấp
  • Sai lầm trong điều trị như dùng thuốc an thần, thuốc chẹn Beta giao cảm không chọn lọc.
  • Các thay đổi nhiệt độ, khí hậu, gia tăng ô nhiễm môi trường, chế độ ăn không đủ.
V. XỮ TRÍ
1. Chỉ định nhập viện
  • Các triệu chứng gia tăng rõ rệt
  • COPD mức độ nặng khi ở giai đoạn ổn định
  • Xuất hiện những dấu hiệu lâm sàng mới (như tím tái, phù ngoại vi)
  • Không đáp ứng với điều trị ban đầu tại nhà
  • Có các bệnh lý nặng khác đi kèm
  • Mới xuất hiện loạn nhịp tim
  • Chẩn đoán không chắc chắn
  • Tuổi cao
  • Không được hỗ trợ đầy đủ tại nhà
2. Chỉ định nhập ICU
  • o Khó thở nặng không đáp ứng với điều trị cấp cứu ban đầu
  • o Rối loạn tri giác: lẫn lộn, lơ mơ, hôn mê
  • o Giảm Oxy máu nặng hoặc kéo dài (PaO2 < 40 mmHg) và/hoặc tăng thán nặng (PaCO2 > 60 mm Hg), toan hô hấp nặng (pH < 7.25) dù điều trị đầy đủ bằng oxy và thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV).
  • o Cần thông khí cơ học xâm lấn
  • o Huyết động học không ổn định, cần dùng thuốc vận mạch
VI. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP
1. Thuốc giản phế quản : là một điều trị phối hợp
  • Phối hợp thuốc giãn phế quản (Evidence A) : Anticholinergic + β2 agonist tác dụng ngắn.
                    Anticholinergic (ipratropium bromide): 2 – 4 nhát xịt qua buồng hít hoặc 1 – 2 ống phun khí dung x 4 – 6 lần/ngày
β2 agonist tác dụng ngắn (salbutamol): 2 – 4 nhát xịt qua buồng hít hoặc 1 – 2 ống phun khí dung x 4 – 6 lần/ngày
Dạng phối hợp anticholinergic và β2 agonist tác dụng ngắn: có thể sử dụng nếu đáp ứng kém với từng loại thuốc trên
  • Methylxanthine (theophyllin hoặc aminophyllin)
Dù được sử dụng rộng rãi nhưng vai trò trong đợt cấp COPD còn đang bàn cãi. Thường được dùng thêm nếu BN đáp ứng không đầy đủ với các thuốc giãn PQ tác dụng ngắn (Evidence B).
Nếu BN trước đây chưa dùng nhóm xanthine: Diaphyline (ống 240 mg) 1 ống tiêm mạch trong 30 phút (qua bơm tiêm tự động) sau đó dùng 1 – 2 ống trong 24h. Cần theo dõi sát nồng độ thuốc và các chất điện giải.
2. Corticosteroid đường toàn thân: hiện nay đã có bằng chứng rõ ràng về lợi ích của corticosteroid đường toàn thân trong đợt cấp của COPD (Evidence A). Liều tối ưu chưa được thống nhất.
            Theo GOLD (2007): prednisone/prednisolone 30 – 40 mg/ngày x 10 ngày thường hiệu quả và an toàn (Evidence C)
Theo một nghiên cứu lớn (Systemic Corticosteroids in COPD Exacerbations) đề nghị:
  • Ngày 1 – 3: methylprednisolone 125 mg IV mỗi 6h
  • Ngày 4 – 7: prednisone uống 60 mg/ngày
  • Ngày 8 – 11: prednisone uống 40 mg/ngày
  • Ngày 12 – 15: prednisone uống 20 mg/ngày
(!) : Dùng kéo dài không làm tăng hiệu quả mà chỉ tăng tác dụng phụ (tăng ĐH và teo cơ)
3. Kháng sinh
  • Chỉ sử dụng kháng sinh khi
- Có cả ba triệu chứng chính của đợt cấp (Evidence B)
             - Có hai trong ba triệu chứng chính của đợt cấp trong đó phải có một triệu chứng là đàm đổi màu đục/vàng/xanh (Evidence C)
              - BN bị đợt cấp nặng cần thông khí cơ học (Evidence B)
  • Chọn lựa KS : Vấn đề lớn ở VN, theo khuyến cáo thế giới
Amoxicillin/clavulanic acid
Erythromycin hoặc các macrolides khác (như clarithromycin, azithromycin)
Cephalosporin thế hệ II hoặc III
Doxycycline
  • Thời gian điều trị 10 – 14 ngày (ngoại trừ clarithromycin, azithromycin có thể chỉ cần dùng 3 – 5 ngày nếu BN có đáp ứng điều trị)
4. Oxy liệu pháp, có kiểm soát
Việc điều trị bằng oxy có kiểm soát là nền tảng của của việc điều trị đợt cấp COPD trong bệnh viện và có hiệu quả rõ rệt đối với những bệnh nhân có giảm oxy máu. Nguyên tắc sử dụng oxy như sau:
  • Khí máu động mạch bắt buộc phải thực hiện truớc và sau sử dụng oxy và phải chụp X Quang ngực.
  • Khởi đầu oxy với FiO2 24% - 28% qua ống sonde mũi (tốt nhất là qua mặt nạ Venturi để ổn định FiO2).
  • Thực hiện lại khí máu động mạch sau 30 phút. Mục tiêu ban đầu là đạt được PaO2 ≥ 50 mmHg mà không có giảm pH < 7,35 nhờ đó tránh được tình trạng toan hô hấp. Mục tiêu kế tiếp là liều lượng oxy điều chỉnh sao cho PaO2 > 60 mmHg hoặc độ bão hoà oxy > 90% mà không có dấu hiệu tăng CO2 máu hoặc giảm pH.
  • Nếu thất bại với FiO2 24% - 28%  coi chừng có viêm phổi, thuyên tắc phổi hoặc tràn khí màng phổi.
  • Cần cẩn thận vì khi tình trạng ứ CO2 và toan hô hấp có thể xuất hiện tiềm ẩn mà không làm thay đổi triệu chứng đáng kể. Các triệu chứng của ứ CO2 là các chi ấm, hơi đỏ do giãn mạch, mạch nảy mạnh, dấu run vẩy do ứ CO2, ngủ gà, lơ mơ.
  • Có thể dùng pulse oxymetry để theo dõi sự đáp ứng của bệnh nhân.
5. Thông khí cơ học
5.1-Thông khí cơ học áp lực dương không sâm lấn (NIPPV)
Lợi ích đã chứng minh (Evidence A), giúp :
  • § Cải thiện thông khí
  • § Làm giảm CO2 máu giúp giảm toan hô hấp
  • § Giảm mức độ khó thở trong 4 giờ đầu
  • § Giảm thời gian nằm viện
  • § Tránh được nhu cầu thông khí cơ học xâm lấn
  • § Giảm tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn chọn lựa bn
  • § Khó thở vừa – nặng kèm sử dụng cơ hô hấp phụ và cử động bụng nghịch lý
  • § Toan máu vừa – nặng (pH 7,25 – 7,35) và tăng PaCO2 máu 45 – 60 mmHg
  • § Nhịp thở > 25 lần/phút
Tiêu chuẩn loại trừ
  • § Ngưng thở
  • § Tình trạng tim mạch không ổn định (tụt HA, loạn nhịp tim, NMCT)
  • § Rối loạn tri giác, BN không hợp tác
  • § Nguy cơ cao hít các chất tiết
  • § Đàm quá dính hoặc quá nhiều
  • § Mới phẫu thuật vùng mặt hoặc dạ dày – thực quản
  • § Chấn thương sọ mặt
  • § Dị dạng vùng mũi hầu
  • § Phỏng
  • § Quá béo phì
5.2-Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định thông khí cơ học xâm lấn
  • § NIPPV thất bại hoặc thuộc tiêu chuẩn loại trừ
  • § Khó thở nặng kèm sử dụng cơ hô hấp phụ và cử động bụng nghịch lý
  • § Nhịp thở > 35 lần/phút
  • § Giảm O2 máu đe doạ tính mạng (PaO2 < 40 mmHg hoặc PaO2/FiO2 < 200 mmHg)
  • § Toan máu nặng (pH < 7,25) và tăng thán nặng (PaCO2 > 60 mmHg)
  • § Ngưng thở
  • § Rối loạn tri giác
  • § Có các biến chứng tim mạch (tụt HA, sốc)
  • § Các biến chứng khác (rối loạn chuyển hoá, nhiễm trùng, viêm phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương do áp lực, tràn dịch màng phổi lượng nhiều)
6. Điều trị khác
  • Bù nước và điện giải
  • Dinh dưỡng đầy đủ chú ý nhất là khi bệnh nhân quá khó thở không ăn được
  • Heparin trọng lượng phân tử thấp: bắt buộc dùng ở những bệnh nhân có tiền căn bị bệnh lý thuyên tắc huyết khối. Xem xét dùng ở nhũng bệnh nhân bất động, đa hồng cầu và thiếu nước dù cho có tiền căn bị bệnh lý thuyên tắc huyết khối hay không
  • Tập VLTL giúp khác đàm trong đợt cấp COPD thường không có hiệu quả mà còn làm bệnh nhân mệt hơn
  • Thuốc tan đàm không được chứng minh có hiệu quả trong điều trị đợt cấp COPD
VII. THEO DÕI
1. Tiêu chuẩn xuất viện
  • Không cần dùng thuốc đồng vận β2 dạng hít quá 6 lần mỗi ngày
  • Bệnh nhân có thể đi lại trong phòng (nếu trước đây đi lại được)
  • Bệnh nhân có thể ăn được và ngủ không bị thức giấc thường xuyên do khó thở
  • Tình trạng lâm sàng ổn định trong 12 – 24 giờ
  • Khí máu động mạch ổn định trong 12 – 24 giờ
  • Bệnh nhân hoặc người chăm sóc bệnh nhân hiểu đầy đủ về việc sử dụng đúng các thuốc
  • Triển khai sử dụng O2 tại nhà nếu có chỉ định (kiểm tra KMĐM trước xuất viện)
2. Đánh giá lại 4 – 6 tuần sau khi xuất viện
  • Khả năng đương đầu với môi trường sống bình thường
  • Đo FEV1
  • Đánh giá lại kỹ thuật dùng thuốc dạng hít
  • Sự hiểu biết về những chế độ điều trị được khuyến cáo
  • Nhu cầu sử dụng oxy lâu dài và/hoặc máy phun khí dung tại nhà (đối với BN COPD rất nặng)
3. Chỉ định oxy tại nhà
  • Lúc nghỉ ngơi
    • PaO2 < 55mmHg
    • SaO2 < 88%
    • Có tâm phế mạn:
      • Phù chân do suy tim ứ huyết
      • Tâm phế trên ECG (D II, III, aVF), (>3mm)
      • Đa hồng cầu: Hct >56%
      • Trong các trường hợp đặc biệt:
        • PaO2 : 90%
        • Có bệnh phổi.
  1. TÀI LIỆU THAM KHẢO
    1. National Heart, Lung and Blood Institute, Global Strategy for the Diagnosis,
    2. Management, and Prevention of COPD, Bethesda, NHLBI/WHO Workshop
    3. Report, Revised Sep 2005, NIH Publication. (http://www.goldcopd.com)
    4. PJ Barnes, TT Hansel. An Atlas of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
    5. Parthenon Publishing 2004.
    6. Giáo trình hô hấp ĐHYDTPHCM- BVNDGĐ/Ts Nguyễn Thị Tố Như
    7. Giáo trình hô hấp-ĐHYD Huế
    8. COPD đợt cấp-Ts Nguyễn Văn Thành, BVĐKTW Cần Thơ

Kháng sinh theo WHO


Kháng thuốc, một vấn đề lớn trong y khoa hiện nay. Ở VN, việc sử dụng kháng sinh mất kiểm soát là phổ biến. Vấn đề kháng thuốc trong nhiễm khuẩn - một gánh nặng kinh tế quá lớn với hầu hết gia đình. Do vậy, rất cần sự chú trọng của chúng ta-những người làm y tế
Bảng các bệnh nhiễm khuẩn chính, các vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất
và khuyến cáo sử dụng thuốc
Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn
Bệnh nhiễm khuẩn
Vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất
Cách điều trị được khuyến cáo
Điều trị theo kinh nghiệm.
Streptococcus spp
 hoặcStaphylococcus  spp.
Benzylpenicilin 1,2 đến 1,8 g, tiêm tĩnh mạch, 4 giờ một lần, phối hợp với gentamicin  5 mg/kg thể trọng tiêm tĩnh mạch, 8 giờ một lần, phối hợp với flucloxacilin hoặc dicloxacilin 3 g tiêm tĩnh mạch. Cũng có thể dùng oxacilin. Cần cấy máu tìm vi khuẩn trước khi điều trị.
Viêm màng trong tim.
Streptococcus.
Điều trị  như trên.
Viêm màng trong tim.
Enterococcus và Streptococcus kháng tương đối benzyl penicilin.
Benzylpenicilin 1,8 g - 2,4 g, tiêm tĩnh mạch 4 giờ một lần, dùng trong 6 tuần;  hoặc  amoxycilin 2 g, tiêm tĩnh mạch 4 giờ một lần, trong 6 tuần, phối hợp với gentamicin 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 6 tuần hoặc lâu hơn, hoặc vancomycin 15 mg/kg, tiêm tĩnh mạch cách 12 giờ/1 lần cộng gentamicin như trên, cho cả 2 thuốc trong 4 - 6 tuần.
Viêm màng trong tim.
Staphylococcus.
Fluo/dicloxacilin hoặc oxacilin phối hợp với gentamicin hoặc nếu nghi ngờ do Staphylococcispp. kháng methicilin (oxacilin) thì dùng vancomycin 1 g tiêm tĩnh mạch chậm trong 2 giờ, 12 giờ một lần, trong 6 tuần.
Nhiễm khuẩn đường hô hấp
Bệnh nhiễm khuẩn
Vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất.
Cách điều trị được khuyến cáo
Viêm họng cấp.
Thường do nhiễm virus. Viêm amiđan  thường doStreptococcus  pyogenes.
Viêm amiđan do Streptococcus nên điều trị bằng phe-noxymethylpenicilin, hoặc amoxycilin bởi nguy cơ có bệnh thấp khớp  sau nhiễm  khuẩn.
ở Việt Nam Streptococcus  nhạy cảm với các penicilin, nhưng thường kháng lại các tetracyclin và các macrolid.
Điều trị với phenoxymethylpenicilin 500 mg (trẻ em 10 mg/kg, tối đa 500 mg) bằng đường uống, 12 giờ  một lần  trong 10 ngày, hoặc dùng liều duy nhất 900 mg benzathinpenicilin tiêm bắp.
Viêm amiđan tái phát.
Streptococcus viridans.
Điều trị phòng bệnh trong thời gian dài với penicilin V, nếu người bệnh có viêm amidan ba lần hay nhiều hơn trong một năm.
Viêm xoang cấp do vi khuẩn.
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae.
Uống amoxycilin 500 mg, 8 giờ một lần, trong 10 ngày, hoặc liều cao phenoxymethylpenicilin (xem trong chuyên luận phenoxymethylpenicilin).
Kháng histamin, thuốc tiêu đờm và corticosteroid không có lợi trong điều trị viêm xoang do vi khuẩn.
Croup (viêm thanh khí phế quản cấp).
Virus Parainfluenza.
Không có chỉ định dùng thuốc kháng sinh.
Những trường hợp nhẹ và vừa không gây tắc nhiều đường thở, điều trị đầu tiên bằng dexamethason 0,15 đến 0,25 mg/kg.
Những trường hợp vừa và nặng có triệu chứng tắc nghẽn đường thở rõ, tiêm tĩnh mạch dexamethason với liều 0,5 đến 1 mg/kg (tối đa là 10 mg), cộng thêm khí dung adrenalin  với liều  0,05 ml/kg/lần (tối đa là 0,5 ml) dùng dung dịch 1/100 đã pha loãng thành 3 ml và khí dung budesonid  hoặc beclomethason.
Viêm tai ngoài.
Pseudomonas aeruginosavà đôi khi Staphylococcus aureus.
Dùng glucocorticoid bôi tại chỗ và thuốc nhỏ tai kháng sinh như thuốc nhỏ tai dexamethason, framycetin, gra-micidin
Viêm tai giữa nhiễm khuẩn mưng mủ cấp tính.
Streptococcus pneumoniae hoặc 
Haemophilus influenzae.
Uống amoxycilin 500 mg mỗi lần, 8 giờ một lần, dùng ít nhất 5 đến 10 ngày.
Đáp ứng kém với  thuốc chọn hàng đầu chứng tỏStreptococcus pneumoniae đã giảm nhạy cảm với penicilin, hoặc Haemophilus influenzae sinh beta-lactamase. Khi đó chỉ định dùng amoxycilin kết hợp với acid clavulanic: Mỗi lần uống 500 mg amoxycilin và 125 mg acid clavulanic (trẻ em 15 mg/kg, tối đa 500 mg), 8 giờ một lần, thời gian điều trị ít nhất 10 ngày.
Viêm nắp thanh quản cấp.
Haemophilus influenzae typ b.
Cefotaxim 2 g tiêm tĩnh mạch, 8 giờ một lần hoặc ceftriaxon 2 g tiêm tĩnh mạch mỗi ngày một lần. Trước đây, có thể dùng cloramphenicol trong trường hợp dị ứng nặng với penicilin. DoHaemophilus influenzae kháng thuốc rộng, nên cloramphenicol không còn là thuốc thay thế có hiệu quả nữa.
Điều trị tối thiểu 5 ngày.
Tránh khám hầu-miệng, có thể gây tử vong do tắc đường thở. Cần chuẩn bị đặt nội khí quản.
Ho gà.
Bordetella pertussis.
Điều trị kháng sinh trong giai đoạn viêm long và giai đoạn đầu ho rũ từng cơn sẽ cải thiện bệnh tốt hơn.
Điều trị: Uống erythromycin 250 mg (trẻ em 10 mg/kg tối đa 250 mg), 6 giờ uống một lần, dùng trong 10 ngày, hoặc với trimethoprim/sulfamethoxazol  160/ 800 mg (trẻ em 4/20 mg/kg tối đa 160/800 mg), 12 giờ uống một lần, dùng từ 1 đến 2 tuần.
Viêm phế quản cấp.
 Thường do virus, không do vi khuẩn.
Không điều trị bệnh bằng  thuốc kháng  sinh, bởi vì bệnh viêm phế quản cấp này do virus. Đối với trẻ nhỏ, thuốc xông hít adrenalin có thể rất cần thiết để điều trị viêm tiểu phế quản do virus hợp bào đường hô hấp.
Đợt cấp của viêm phế quản mạn tính.
Streptococcus pneumoniae hoặc Haemophilus  influen-
zae, Moraxella catarrhalis.
Amoxycilin hoặc cotrimoxazol (hoặc dùng riêng  trimethoprim) sử dụng như trong điều trị viêm phổi mắc phải trong cộng đồng.
Bệnh viêm phổi
Bệnh nhiễm khuẩn
Vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất
Cách điều trị được khuyến cáo
Viêm phổi (phế quản phế viêm) mắc phải trong cộng đồng, thường ít có triệu chứng đường hô hấp trên.
Streptococcus pneumoniae hoặc
Haemophilus  influenzae.
Điều trị ban đầu bằng uống amoxycilin 500 mg, 8 giờ một lần hoặc ampicilin 1 g (ampicilin uống hấp thu kém hơn, nếu phải dùng viên, 8 giờ một lần cho tác dụng giống amoxicilin).
Nếu cần thiết tiêm tĩnh mạch 600 mg benzylpenicilin, 4 giờ tiêm một lần.
Nếu dị ứng penicilin, dùng erythromycin 10 mg/kg, uống 6 giờ một lần đối với viêm phổi thùy.
Bệnh viêm phổi nặng, tổn thương phổi rộng mắc phải từ cộng đồng.

Cefotaxim 1 g, tiêm tĩnh mạch, 8 giờ một lần.
Ceftriaxon 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi ngày, phối hợp với erythromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch chậm, 6 giờ tiêm một lần.
Viêm phổi không điển hình, bệnh thường nặng lên dần với ho và các triệu chứng đường hô hấp trên khác.
Mycoplasma pneumoniae,
Legionella pneumophilia,
Chlamydia pneumoniae.
Đối với trẻ em từ 2 tuần đến 3 tháng tuổi: Erythromycin  10 mg/kg, dạng viên nén, 6 giờ uống một lần, dùng ít nhất từ 7 đến 10 ngày.
Đối với người lớn và trẻ em trên 3 tháng tuổi có thể dùng roxithromycin 300 mg dạng viên nén, ngày một lần (trẻ em 4 mg/kg, tối đa 150 mg, 12 giờ uống một lần).
Viêm phổi do hít.
Nhiều loại vi khuẩn bao gồm cả vi khuẩn kỵ  khí.
Amoxicilin 1 g tiêm tĩnh mạch, 6 giờ  một lần, phối hợp với metronidazol 500 mg, tiêm tĩnh mạch, 12 giờ một lần để chống lại nguy cơ do vi khuẩn kỵ khí.
Nhiễm khuẩn đường tiêu hoá
Bệnh nhiễm khuẩn
Vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất
Cách điều trị được khuyến cáo
Viêm túi mật cấp.
E. coli, Klebsiella spp.,Enterococcus faecalis,
Bacteroides spp..
Thuốc lựa chọn hàng đầu: Ampicilin 1 g tiêm tĩnh mạch, 6 giờ tiêm một lần, phối hợp với gentamicin 5 mg/kg tiêm tĩnh mạch ngày một lần.
Nếu người bệnh có chống chỉ định dùng  gentamicin hoặc ampicilin, hãy dùng thuốc lựa chọn thứ hai cefotaxim 1 g, tiêm tĩnh mạch, 4 lần một ngày hoặc ceftriaxon 1 g tiêm tĩnh mạch, một liều duy nhất trong 24 giờ. Chú ý các cephalosporin không có hiệu lực chống lạiEnterococcus faecalis.
Viêm đường mật trên.
Các trực khuẩn Gram âm
Enterobacter  spp,
Enterococcus faecalis.
Dùng gentamicin 5 mg/kg, tiêm tĩnh mạch một lần một ngày; phối hợp với metronidazol 500 mg, 12 giờ một lần, và ampicilin 2 g tiêm tĩnh mạch, 6 giờ tiêm một lần.
Nếu người bệnh có chống chỉ định dùng gentamicin  thì dùng cefotaxim hoặc ceftriaxon. Chú ý các cepha-losporin không có hiệu lực chống lại Enterococcus faecalis.
Viêm màng bụng do thủng phủ tạng.
Nhiều loại vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí.
Nên dùng ampicilin 2 g tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần, phối hợp với gentamicin 5 mg/kg tiêm tĩnh mạch  ngày một lần, và metronidazol 500 mg tiêm tĩnh mạch, 12 giờ một lần.
Viêm màng bụng tiên phát do vi khuẩn.
Trực khuẩn Gram  âm,  E. coli,
Strep.pneumoniae, Enterococcus.
Thuốc lựa chọn hàng đầu: Ampicilin phối hợp với gentamicin giống như trên.
Thuốc lựa chọn thứ hai:  Dùng cefotaxim 1 g tiêm tĩnh mạch, 4 lần một ngày hoặc ceftriaxon 1 g tiêm tĩnh mạch, liều duy nhất trong 24 giờ. Chú ý cephalosporin không có hiệu lực chống lạiEnterococcus faecalis.
Viêm màng bụng biến chứng do thẩm tách màng bụng.
Staph. epidermidis, Trực khuẩn Gram âm  (E. coli, Klebsiella spp.,Peudomonas spp.), hoặc nhiễm nấm, không phổ biến nhưng rất khó trừ diệt.
Dùng vancomycin 2 g tiêm trong màng bụng một liều duy nhất, để giữ ở màng bụng  trong 6 đến 8 giờ, phối hợp với gentamicin 80 mg tiêm trong màng bụng (cần tránh điều trị gentamicin trong thời gian dài ở người bệnh thẩm tách màng bụng bởi nguy cơ nhiễm độc nặng dây thần kinh VIII).
Viêm nhẹ túi thừa.
Trực khuẩn Gram âm, vi khuẩn kỵ khí.
Uống 500 mg amoxicilin kết hợp với 125 mg acid clavulanic (biệt dược Augmentin), 8 giờ uống một lần hoặc metronidazol 400 mg, uống 8 giờ một lần, phối hợp với cephalexin 500 mg, uống 6 giờ một lần. Trường hợp nhiễm khuẩn nặng điều trị giống như  viêm màng bụng.
Viêm đại tràng màng giả.
Clostridium difficile.
Dùng 200 - 400 mg metronidazol, uống 8 giờ một lần, trong 7 - 10 ngày. Tránh uống vancomycin.
Viêm tụy cấp.

Các thuốc kháng sinh không được chỉ định trong điều trị ban đầu. Nếu phát triển thành áp xe tụy thì điều trị bằng kháng sinh giống như với viêm màng bụng.
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu sinh dục
Bệnh nhiễm khuẩn
Vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất
Cách điều trị được khuyến cáo
Viêm bàng quang cấp.
E.coli, Proteus mirabilis, Klebsiella  spp. coliforms.
Uống trimethoprim 300 mg/ngày,  trong 3 ngày hoặc uống cephalexin 500 mg, 12 giờ một lần,  trong 5 ngày, hoặc 500 mg amoxicilin kết hợp với 125 mg acid clavulanic, 8 giờ uống 1 lần, hoặc nitrofurantoin 50 mg, 6 giờ uống một lần, trong 5 ngày.
Viêm thận bể thận cấp.
E. coli.
Dùng ampicilin 2 g tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần, kết hợp với gentamicin 5 mg/kg thể trọng một lần mỗi  ngày, tới khi có kết quả kháng sinh đồ.
Nhiễm khuẩn âm đạo/viêm âm đạo.
Candida albicans,
Trichomonas vaginalis,
Gardenerella vaginalis.
Dùng clotrimazol  500 mg đặt âm đạo  mỗi ngày hoặc dạng kem nystatin 100.000 đơn vị bôi trong âm đạo hàng ngày  trong 7 ngày.
Uống trinidazol hoặc metronidazol 2 g một liều duy nhất và điều trị cả người bạn tình.
Uống metronidazol 400 mg lần, 12 giờ uống một lần, hoặc tinidazol 2 g lần, uống một liều duy nhất.
Viêm màng mạch nho/viêm cổ tử cung.
Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoea.
Doxycyclin 100 mg uống 12 giờ 1 lần trong 10 ngày hoặc azithromycin 1 g, uống ngày một liều duy nhất. Ciprofloxacin 500 mg lần, uống ngày một liều duy nhất, hoặc ceftriaxon 250 mg  tiêm bắp một liều duy nhất.
Bệnh  viêm các cơ quan trong khung chậu.
Mắc bệnh qua đường tình dục:
Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoea.
Mắc bệnh không qua đường tình dục :
Vi khuẩn  chí hỗn hợp (Mycoplasma spp, vi khuẩn kỵ khí).
Nhiễm khuẩn  nhẹ: Ceftriaxon 250 mg tiêm bắp một liều duy nhất phối hợp với metronidazol 400 mg,12 giờ uống  một lần trong 14 ngày, và doxycyclin 100 mg, 12 giờ uống một lần trong 14 ngày.
Nhiễm khuẩn nặng:  Ceftriaxon 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi ngày, hoặc cefotaxim 1 g tiêm tĩnh mạch 8 giờ một lần phối hợp với metronidazol 500 mg tiêm tĩnh mạch 12 giờ một lần và doxycyclin 100 mg/lần, 12 giờ uống 1 lần. Với phụ nữ có thai, không dùng doxycyclin, thay thế bằng erythromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch hoặc uống, 6 giờ một lần.
Nhiễm khuẩn da,  cơ, xương
Bệnh nhiễm khuẩn
Vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất
Cách điều trị được khuyến cáo
Viêm mô tế bào và viêm quầng.

Cephalexin 500 mg, cách 6 giờ uống một lần hoặc flucloxacilin/dicloxacilin 500 mg, cách 6 giờ uống một lần, có thể dùng oxacilin để thay các thuốc trên cũng rất tốt.
Đối với nhiễm khuẩn  nặng: Dùng benzylpenicilin 600 mg tới 1000 mg, tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần, phối hợp với flucloxacilin/dicloxacilin 2 g tiêm tĩnh mạch, 6 giờ một lần, hoặc thay flucloxacilin/dicloxacilin bằng oxacilin.
Chấn thương cơ, mô mềm, tổn thương dập nát và vết đâm chém.
Staphylococcus aureus, Strep. pyogenes, Clostridium perfringens, trực khuẩn Gram âm.
Flucloxacilin/dicloxacilin 1 - 2 g tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần, hoặc thay bằng oxaciclin, phối hợp với  gentamicin, 5 mg/kg thể trọng trong 24 giờ, dùng từ 5 đến 10 ngày và metronidazol 500 mg tiêm tĩnh mạch 12 giờ một lần.
Vết thương do  cắn, đốt, đấm nện .

Vết cắn do người: Staph. aureus, Eikenella corro-
dens, Streptococcus spp., vi khuẩn kỵ khí  tạo beta lactamase.
Vết cắn do động vật:Pasteurella multocida, Staph.  aureus,  Streptococ-
cus spp., vi khuẩn kỵ khí.
Bắt đầu dùng procain penicilin 1 g tiêm bắp, tiếp theo dùng Augmentin (500 mg amoxicilin kết hợp 125 mg acid clavulanic), 8 giờ một lần trong 5 đến 10 ngày, thêm tiêm chủng ngừa uốn ván.
Với người dị ứng penicilin, dùng metronidazol phối hợp với doxycyclin hoặc trimethoprim- sulfamethoxazol.

Viêm xương tủy và viêm khớp nhiễm khuẩn.
Staph. aureus.
Flucloxacilin/dicloxacilin 2 g tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần, hoặc thay bằng oxacilin.
Trong tất cả các trường hợp: Dùng ít nhất 2 - 4 tuần với người viêm xương tủy và viêm khớp nhiễm khuẩn cấp, hoặc 2 - 6 tuần trong nhiễm khuẩn mạn tính. Sau đó dùng: flucloxacilin/dicloxacilin 1 g/lần, uống 6 giờ một lần (hoặc oxacilin) trong ít nhất 6 tuần đối với bệnh nhiễm khuẩn cấp  và vài tháng trong trường hợp nhiễm khuẩn mạn tính.
Viêm xương - tủy.
 Staphylococcus kháng methicilin.
Vancomycin 1 g tiêm truyền tĩnh mach chậm, 12 giờ một lần. Tiếp theo dùng: Rifampicin 600 mg uống hàng ngày, phối hợp với muối natri của acid fusidic (hoặc natri fusidat) 500 mg, 12 giờ uống một lần. Thời gian điều trị được quyết định theo đáp ứng điều trị.
Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương
Bệnh nhiễm khuẩn
Vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất
Cách điều trị được khuyến cáo
Viêm màng não
Điều trị theo kinh nghiệm.
N. meningitidis,
Streptococcus pneumoniae,
Listeria  monocytogenes, và Haemophilus influenzae ở trẻ em.
Điều trị phải nhằm chống lại 3 vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất. Cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ.
Điều trị theo kinh nghiệm: Cefotaxim 100 mg/kg/ ngày, liều tối đa 6 g/ngày, tiêm tĩnh mạch, chia 3 lần, hoặc ceftriaxon 50 mg/kg/ngày, liều tối đa 4 g/ngày, chia 1-2 lần. Cùng với: Benzylpenicilin 180 mg/kg/ngày, liều tối đa 12 g/ngày, tiêm tĩnh mạch, chia 6 lần.
Thời gian điều trị cần kéo dài và cũng cần tiêm tĩnh mạch dexamethason để chống lại ảnh hưởng nguy hiểm của viêm hệ thần kinh trung ương.
ở những nơi có nguy cơ lan truyền thành dịch  viêm màng não do Neisseria meningitidis, nên điều trị dự phòng cho tất cả mọi người trong nhà có tiếp xúc, nhân viên y tế, bạn của người bệnh và những người khác sống gần người ốm. Điều trị dự phòng bằng rifampicin 600 mg uống 12 giờ một lần  trong ít nhất 2 ngày, hoặc ciprofloxacin 500 mg uống một liều duy nhất.
Chú ý ciprofloxacin  mặc dầu được giới thiệu là thuốc dự phòng nhưng không dùng để điều trị nhiễm khuẩn.
Viêm màng não mắc phải ở bệnh viện.

Các chủng có khả năng kháng kháng sinh, do đó thử độ nhạy cảm kháng sinh rất quan trọng.
Điều trị theo kinh nghiệm bằng vancomycin 1 g tiêm tĩnh mạch, 12 giờ một lần  (trẻ em 50 mg/kg, tối đa 2 g, 6 giờ một lần).
Phối hợp với cefotaxim 2 g tiêm tĩnh mạch, 6 giờ một lần hoặc ceftriaxon 2 g, 12 giờ một lần hoặc meropenem 1 g (trẻ em 40 mg/kg tới tối đa 1 g) tiêm tĩnh mạch, 8 giờ một lần. (meropenem được ưa chọn trước imipenem do  nguy cơ  gây co giật thấp hơn.).
áp xe não hoặc tích mủ dưới màng cứng.

Nhiều loại vi khuẩn, bao gồm: Streptococcus milleri và vi khuẩn kỵ khí. Nhiễm Nocardia vàActinomyces cũng có thể xảy ra.
Sau  nhiễm khuẩn tai, nhiều khả năng nhất do nhiễm trực khuẩn Gram âm đường ruột.
Sau chấn thương hoặc phẫu thuật có thể nhiễm Staph. aureus.
Hút mủ và xác định vi khuẩn là rất quan trọng, kết hợp với kháng sinh đồ để tìm độ nhạy cảm của vi khuẩn.
Điều trị cơ bản: Benzylpenicilin 1,8 g (trẻ em 60 mg/kg, tối đa tới 1,8 g) tiêm tĩnh mạch 4 giờ một lần phối hợp với metronidazol 500 mg(trẻ em 12,5 mg/kg, tối đa tới 500 mg) tiêm tĩnh mạch 8 giờ một lần và cefotaxim 2 g (trẻ em 50 mg/kg, tối đa tới 2 g) tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần  hoặc ceftriaxon 2 g (trẻ em 50 mg/kg, tối đa tới 2 g) tiêm tĩnh mạch 12 giờ một lần. Trong trường hợp áp xe não sau phẫu thuật thần kinh: dùng vancomycin 1 g tiêm tĩnh mạch 12 giờ một lần (trẻ em 15 mg /kg, tối đa tới 500 mg, tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần).
áp xe ngoài màng cứng.
Staph.  aureus.
áp xe ngoài màng cứng thường do viêm xương tủy gần đó hoặc nhiễm khuẩn đĩa. Phẫu thuật khẩn cấp là rất quan trọng và điều trị cần dựa trên nhuộm Gram và nuôi cấy từ phẫu thuật. Trước phẫu thuật, điều trị theo kinh nghiệm, nên bắt đầu bằng flucloxacilin/ dicloxacilin 2 g (trẻ em 50 mg/kg, tối đa tới 2 g) tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần (có thể thay bằng oxacilin), phối hợp với gentamicin 5 mg/kg tiêm tĩnh mạch  ngày một lần (trẻ em 7,5 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch, chia từ 1 đến 3 lần).
Viêm  não Herpes simplex.
Herpes simplex virus.
Aciclovir 10 mg/kg tiêm tĩnh mạch, 8 giờ một lần,  trong 14 ngày.
Viêm  não hoặc áp xe do Toxoplasma.
Toxoplasma gondii.
Uống sulfadiazin 1 g, phối hợp với pyrimethamin 25 mg, 8 giờ uống một lần và acid folinic 7,5 mg uống mỗi ngày, thời gian điều trị từ 3 đến 6 tuần. Tuy nhiên bệnh thường tái phát, nên cần thiết phải điều trị duy trì bằng một nửa liều đã nêu trên đối với người  suy giảm miễn dịch.
Người dị ứng với sulfonamid được điều trị với clinda-mycin 600 mg, uống  6 giờ  một lần.
Nhiễm khuẩn mắt
Bệnh nhiễm khuẩn
Vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất
Cách điều trị được khuyến cáo
Bệnh viêm mí mắt/nhiễm khuẩn mí mắt.
Staphylococcus spp.
Dùng flucloxacilin/dicloxacilin 500 mg, uống 6 giờ một lần (hoặc thay bằng oxacilin). Nếu viêm mí mắt kết hợp với bệnh trứng cá đỏ: Uống doxycyclin 100 mg/lần; uống 12 giờ một lần, trong 2 tuần.
Viêm tuyến lệ.
Staphylococcus spp.
Nhiễm khuẩn tuyến lệ do tắc nghẽn, trong  trường hợp nhẹ, có thể  nhỏ thuốc nhỏ mắt  làm săn chứa kẽm  sulfat 0,25%, phenylephrin 0,12%, 1 - 2 giọt/lần, 3 lần/ngày. Viêm  tuyến lệ cấp nặng thường do S. aureus hoặc S. pyogenes,  điều trị bằng  flucloxacilin/dicloxaci-lin, uống 500 mg/lần, cách nhau 6 giờ. Có thể dùng oxacilin thay thế.
Viêm mô tế bào hốc mắt.
Streptococcus pneumoniae  hoặc Haemophilus influenzae typ b (Hib).
Trẻ em dưới 5 tuổi  mà không có chấn thương hoặc vết thương, nguyên nhân có nhiều khả năng nhất là S. pneumonia hoặc Hib, điều trị bằng cefotaxim 50 mg/kg có thể tăng liều đến 2 g/ngày, tiêm tĩnh mạch cách 8 giờ 1 lần, hoặc ceftriaxon 50 mg/kg, tối đa 2 g tiêm tĩnh mạch, và amoxicilin phối hợp với acid clavulanic 15 mg/kg, tối đa 500 mg uống, cứ 8 giờ 1 lần trong ít nhất 1 tuần, đến khi  khỏi.
Đối với trẻ lớn hơn 5 tuổi và người lớn, nhiều khả năng do Staphylococcus hoặc Streptococcus hơn, vì vậy khi điều trị,  thêm flucloxacilin/dicloxacilin 500 mg, tối đa 2 g/lần, 6 giờ 1 lần. Có thể dùng oxacilin để thay thế.
Viêm kết mạc.
Adenovirus
Haemophilus influenzae(đặc biệt ở trẻ nhỏ),Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staph. aureus,  đôi khi là Neisseria gonorrhoeae. Herpes simplex virus nếu là viêm nang kết mạc.
Hầu hết các trường hợp là do dị ứng hoặc do kích ứng. Phổ biến do nhiễm adenovirus. Khuyến cáo điều trị triệu chứng, chườm gạc lạnh và nhỏ thuốc co mạch tại chỗ như phenylephrin 0,12%.
Trường hợp nhẹ: Dùng thuốc nhỏ mắt propamidin 0,1%, 1 - 2 giọt/lần, 3 - 4 lần/ngày.
Nặng: Polymyxin B 5000 đv/ml và neomycin 2,5 mg/ml và thuốc nhỏ mắt gramicidin 25 microgam/ml, nhỏ mắt 1 - 2 giọt mỗi giờ.
Viêm kết mạc do lậu cầu.
N. gonorrhoeae.
Điều trị kháng sinh tại chỗ  không đủ. Chú ý lậu cầu khuẩn có tỷ lệ  kháng penicilin phổ biến gia tăng. Dùng cefotaxim 50 mg/kg tiêm tĩnh mạch 8 giờ 1 lần, hoặc ceftriaxon 50 mg/kg tiêm tĩnh mạch hàng ngày trong 1 tuần. Đồng nhiễmChlamydia trachomatis  thường thấy ở một số vùng. Vì vậy cần uống thêm erythromycin.
Bệnh mắt hột.
Chlamydia trachomatis.
Nhiễm cấp tương tự như nhiễm vi khuẩn, và viêm kết mạc tái diễn có thể gây mù. Đối với trẻ sơ sinh và trẻ em dưới 6 kg dùng erythromycin 10 mg/kg uống 6 giờ một lần trong 3 tuần, đối với người lớn và trẻ em trên 6 kg dùng azithromycin 1 g (trẻ em 20 mg/kg, tối đa 1 g) uống 1 liều duy nhất.
Tổn thương xuyên mắt.
Nhiễm đa khuẩn.
Vancomycin 1 g (trẻ em: 15 mg/kg, tối đa 1 g) tiêm tĩnh mạch, phối hợp với ciprofloxacin 750 mg. Hoặc có thể dùng phối hợp một liều duy nhất gentamicin 5 mg/kg (cho mọi lứa tuổi). Tiêm tĩnh mạch cefotaxim 1 g (trẻ em 50 mg/kg, tối đa 1 g) hoặc tiêm tĩnh mạch ceftriaxon 1 g (trẻ em 50 mg/kg, tối đa 1 g).
Viêm võng mạc do virus cự bào.

Gặp ở người bệnh AIDS, suy giảm miễn dịch do nguyên nhân khác và người  bị ung thư. Điều trị bằng ganciclovir 5 mg/kg cho mọi lứa tuổi, tiêm tĩnh mạch 12 giờ/lần, liên tục trong  2-3 tuần.
Herpes zoster mắt
(Zona mắt).

Aciclovir 800 mg (trẻ em 20 mg/kg, tối đa 800 mg) một lần, uống 5 lần/ngày (cách 4 giờ khi thức/1 lần) kéo dài ít nhất 10 ngày, hoặc famciclovir 250 mg hoặc valaciclovir 1 g/lần, cách 8 giờ uống 1 lần, dùng trong  10 ngày, hoặc aciclovir 10 mg/kg (cho mọi lứa tuổi) tiêm tĩnh mạch cách 8 giờ một lần, dùng trong 10 ngày.

Các thuốc vận mạch trong sốc nhiễm trùng - Tóm tắt


Bảng tóm tắc : Các thuốc vận mạch trong sốc nhiễm trùng
Tên thuốc
Liều
(mcg/kg/ph)
Cơ chế
LL tim
Huyết áp
Sức cản
Trợ tim
  • Dobutamine
  • Dopamine (thấp)
  • Epinephrine(thấp)

2-20
5-10
0,06-0,2

β -1
β -1, Dopa
β -1,β -2 >α

++
++
++

+
+
+

+
+
+
Trợ tim và co mạch
  • Dopamine(liều cao)
  • Epinephrine( liều cao)
  • Norepinephrine

>10
0,21-0,42
0,02-0,25

α,β-1,Dopa
α> β-1,β-2
α> β-1,β-2


++
++
+

++
++
++

+
+
++
Co mạch
  • Phenylephrine
  • Vasopressin

0,2-2,5
0,4-1,0UI/ph

α
V1-Recep

+
+

++
+

++
++
Giãn mạch
  • Dopamine (rất thấp)
  • Milrinone

1-4
0,4-0,6 mcg/kg/ph sau khi bolus 50mcg/kg trong 5ph

Dopa
PDEI

±
±

±
±

-
-










Nội thông khí quản

NKQ là một thủ thuật cấp cứu, rất cần thiết cho bất cứ ai hành nghề y. Thế nhưng, không phải ai trong chúng ta cũng có hiểu biết đầy đủ, xin giới thiệu bài viết của Bs Nguyễn Văn Thịnh trong khi chưa có sự xin phép tác giả, thành thật cáo lỗi.

NỘI THÔNG KHÍ QUẢN (INTUBATION)
BS NGUYỄN VĂN THỊNH 
PHẦN I
I/ ĐỊNH NGHĨA 
Thông khí quản (intubation trachéale) nhằm thiết đặt qua lỗ thanh môn (orifice glottique), dưới soi thanh quản, một ống thông khí quản (sonde d’intubation) với đầu trên, ló ra khỏi miệng (miệng-khí quản) hay các lỗ mũi (mũi-khí quản), và được nối với một nguồn khí y khoa (gaz médicaux). Kỹ thuật này cho phép kiểm soát đường khí và đảm bảo sự hấp thụ oxy bởi các phế nang và những trao đổi khí đúng đắn.
II/ CÁC CHỈ ĐỊNH 
Ta có thể phân biệt trong hồi sức và y khoa cấp cứu hai trường hợp điển hình, trong đó sự thông khí quản là cần thiết :
  • sự thông khí (ventilation) không được đảm bảo nữa bởi bệnh nhân như trong ngừng tim-hô hấp (arrêt cardiorespiratoire), ngừng hô hấp (arrêt respiratoire) hay suy kiệt thông khí quan trọng (épuisement ventilatoire majeur) : đó là một cấp cứu cực kỳ và sự thông khí quản là một kỹ thuật bổ sung cần thiết.
  • sự thông khí được đảm bảo bởi bệnh nhân nhưng sự bảo vệ các đường khí, như trong hôn mê, détresse neurologique, không được thực hiện, với nguy cơ quan trọng hít chất dịch dạ dày ; thông khí quản được thực hiện với tính chất phòng ngừa.
III/ CÁC KỸ THUẬT THÔNG KHÍ QUẢN KHÁC NHAU 
Có nhiều kỹ thuật thông khí quản, nhất là được phát triển trong khoa gây mê : [*]tùy theo đường vào (voie d’abord) : thông miệng-khí quản (intubation orotrachéale), thông mũi-khí quản (intubation nasotrachéale) ;
  • tùy theo phương thức sử dụng : thông nối tiếp nhanh (ISR : intubation en séquence rapide), thông thức tỉnh (intubation vigile), thông ngược (intubation rétrograde), sử dụng ống soi mềm (fibroscope).
  • tùy theo các trường hợp : thông trong tình huống cấp cứu, trái với thông “được thu xếp ” (intubation “ réglée ”) ở phòng mổ, phải đáp ứng với nhiều đòi hỏi cấp bách, hướng dẫn sự chọn lựa kỹ thuật được sử dụng.
  • nguy cơ hít dịch (risque d’inhalation) là quan trọng : stress và đau đớn gây nên bởi tình huống cấp cứu làm chậm sự tháo sạch dạ dày, và điều này xảy ra dầu cho thời gian giữa chấn thương khởi đầu và lúc thông khí quản thế nào đi nữa. Mọi sự thông khí quản trong tình huống cấp cứu phải được xét đến như là một thông khí quản trên một bệnh nhân có dạ dày đầy dịch.
  • Mặt khác, tỷ lệ một thông khí quản khó (intubation difficile) là cao hơn trong tình huống cấp cứu.
Để đáp ứng những tiêu chuẩn này, thông khí quản nối tiếp nhanh (ISR : intubation en séqjence rapide) là kỹ thuật được khuyến nghị đối với một thông khí quản cấp cứu.
IV/ KỸ THUẬT THÔNG KHÍ QUẢN NỐI TIẾP NHANH (IRS : INTUBATION EN SEQUENCE RAPIDE) 
IRS hay “ Crash Induction ” được định nghĩa bởi sự nối tiếp : cho oxy trước khi thông khí quản (préoxygénation), tiêm một thuốc ngủ, tiêm curare (succinylcholine), duy trì sự đè lên sụn nhẫn (thủ thuật Sellick) và thông nội khí quản.
1/ Chuẩn bị bệnh nhân (mise en condition du patient). 
  • Đảm bảo đường tĩnh mạch (thường là đường tĩnh mạch ngoại biên).
  • Chuẩn bị sẵn sàng monitoring tim mạch, oxymétrie (Sp02), capnographie (ETCO2).
  • Chuẩn bị sẵn sàng và kiểm tra sự hoạt động tốt của dụng cụ thông khí, máy hút.
  • Chuẩn bị sẵn sàng và kiểm tra sự hoạt động tốt của các ống thông nội khí quản kích thước khác nhau, với ống tiêm 10 cc để bơm phồng quả bóng nhỏ (ballonnet).
2/ Cho oxy trước thủ thuật (Préoxygénation hay Dénitrogénation). 
Cần thiết bởi vì cho phép một thì ngừng thở lý thuyết 5 phút đối với một người có hai lá phổi khỏe mạnh, sự cho oxy trước thủ thuật được thực hiện bằng cách cho bệnh nhân thở một cách tự nhiên trong một mặt nạ (Fi02 = 100%) trong ít nhất 3 phút.
3/ Chọn và tiêm thuốc. 
Ngoài trường hợp ngừng tim-hô hấp (arrêt cardiorespiratoire), mỗi bệnh nhân cần phải được thông khí quản, phải được an thần, để cải thiện sự thoải mái và làm dễ động tác. Protocole hiện nay được khuyến nghị, liên kết : étomidate (Hypnomidate) : 0,3-0,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm, tiếp theo bởi suxaméthonium (Célocurine) : 1mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm.
Etomidate (Hypnomidate) : Hiện nay đó là thuốc được chọn lựa để thông nối tiếp nhanh (ISR). Tác dụng nhanh (khởi đầu tác dụng = 30 giây) và ngắn (thời gian tác dụng = 4-6 phút), các tác dụng tim mạch ít rõ rệt hơn những thuốc gây mê khác, khiến étomidate trở nên thuốc được lựa chọn ngay cả trong trường hợp bất ổn định huyết học. Liều lượng gây cảm ứng (posologie d’induction) là 0,3 mg/kg tiêm tĩnh mạch.
Suxaméthonium hay Succinylcholine : Đó là curare duy nhất được sử dụng, do khởi đầu tác dụng rất ngắn (1 phút) và tính đảo ngược nhanh (thời gian tác dụng = 5-10 phút). Tiêm với liều lượng 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch ngay sau khi tiêm thuốc ngủ.
Các chống chỉ định là tăng kali-huyết, đã được biết hay nghi ngờ, các tiền sử dị ứng với suxaméthonium, các tiền sử tăng thân nhiệt ác tính (hyperthermie maligne), bệnh cơ (myopathie), bệnh nhược cơ (myasthenia), vết thương của nhãn cầu, sự cắt thần kinh (dénervation) lan rộng xảy ra từ nhiều giờ (liệt nửa người, liệt hai chi hay bốn chi), người bị bỏng nặng sau 24 giờ đầu, “ crush syndrome ”, thiếu hụt pseudocholinestérase.
4/ Thủ thuật Sellick 
Mục đích của thủ thuật Sellick là tạo một đè ép duy trì lên sụn nhẫn (une pression cricoidienne maintenue), ngay khi mất tri giác cho đến khi quả bóng nhỏ của ống thông được thổi phồng. Thôi đè ép trong trường hợp nôn mửa và thủ thuật bị chống chỉ định trong trường hợp chấn thương cột sống cổ.
5/ Thông nội khí quản. 
Sau khi sắp thẳng hàng các trục sinh lý (trục miệng, hầu và thanh quản), đầu tăng duỗi nhẹ với một chiếc gối kê dưới gáy (được gọi là position amendée de Jackson và không có chống chỉ định cột sống), người làm thủ thuật đứng ở phía đầu của bệnh nhân.
Ngay khi xuất hiện những cứng cổ đầu tiên gây nên do tiêm suxaméthonium, chiếc lame của đèn soi thanh quản (được cầm ở bàn tay trái) được đưa vào qua mép môi phải và đẩy lưỡi về phía trái. Lỗ thanh môn (orifice glottique) được bày ra bằng cách nâng hàm dưới lên trong một động tác kéo của đèn soi thanh quản theo hướng trục của nó (kéo và nâng lên theo hướng các bàn chân)
Ống thông nội khí quản, có đường kính thích nghi với lỗ thanh môn (7,5 đối với phụ nữ và 8 đối với đàn ông), được cầm bởi tay phải, được đưa vào lỗ thanh môn. Giới hạn trên của quả bóng nhỏ phải được đặt 2 cm dưới bình diện của các dây thanh âm.
Bóng nhỏ được thổi phồng và thủ thuật Sellick được thả ra.
6/ Kiểm tra sau khi thông khí quản.. 
Điều chủ yếu là kiểm tra vị trí nội khí quản của ống thông để phát hiện một thông thực quản (intubation oesophagienne). Do đó thông khí quản phải được xác nhận bởi kỹ thuật ống tiêm 60 cc (sự hiện diện của một sức đề kháng với lực hút là dầu hiệu của thông thực quản) hay bằng sự phát hiện một capnogramme trên 6 chu kỳ hô hấp (CO2 được phát hiện ở khí thở ra chứng tỏ vị trí nội khí quản).
Thính chẩn phổi là hữu ích để phát hiện một thông khí chọn lọc (intubation sélective) nhưng vị trí tốt của ống thông trong khí quản phải được xác nhận bởi một phim ngực.
7/ Thông khí khó khăn (intubation difficile). 
Người ta cho rằng một thông khí là khó khi nó cần hơn 10 phút và/hoặc hơn hai lần soi thanh quản, trong tư thế được biến đổi của Jackson, có hoặc không đè ép thanh quản (thủ thuật Sellick). Hai tình huống đối nghịch nhau tùy theo tính chất có thể thông khí bằng mặt nạ hay không của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có thể được thông khí bằng mặt nạ, các kỹ thuật chờ đợi cho phép trì hoãn cho đến khi hết an thần và thông khí ngẫu nhiên trở lại. Nếu không, việc cho hấp thụ oxy là bức thiết bằng những phương tiện khác.
PHẦN II
Nội thông khí quản (intubation endotrachéale) đầu tiên đã được mô tả bởi AndrécVésale trong “ Humane Corporis Fabrica Libris Septem ”. Ông mô tả một thông khí hỗ trợ (ventilation assistée) của một con heo, mà nơi nó một chiếc ống đã được đưa vào trong khí quản.
Trước khi nói về nội thông khí quản, ta dành lấy chút ít thời gian xem lại cơ thể học của các đường dẫn khí và bộ dụng cụ thích hợp để hoàn thành một cách an toàn một thủ thuật nội thông khí quản.
1. GIẢI PHẪU HỌC ĐƯỜNG HÔ HẤP
Hai đường vào (voies d’entrée) cho phép chúng ta tiếp cận các đường dẫn khí. Trước hết, có miệng, mở lối vào khẩu hầu (oropharynx), và thứ hai có mũi, mở lối đưa vào tỵ hầu (nasopharynx). Lối vào mũi để nội thông khí quản bình thuờng, sẽ không được bàn ở đây, vì lẽ nội thông khí quản bằng đường mũi (intubation nasale) trong y khoa cấp cứu chỉ được dành cho vài chỉ định đặc biệt và hiếm hoi, cũng như cho các trẻ sơ sinh và những trẻ em rất nhỏ.
Miệng và mũi được phân cách bởi khẩu cái (palais), nhưng gặp lại nhau ở phía sau. Chúng ta đừng quên rằng đường khí mũi (voie aérienne nasale) dài hơn đường khí miệng 2-4 cm. Ở đáy lưỡi, nắp thanh quản (épiglotte) phân cách thanh quản (tận cùng trong khí quản), với hạ hầu (hypopharynx) (tận cùng trong thực quản.
Thanh quản bao gồm các sụn nhẫn và giáp (cartilages cricoidiens et thyroidiens) ở phía trước và các sụn phễu (cartilage arythénoidiens) ở phía sau. Nắp thanh quản là phần trên của thanh quản và có khả năng đóng thanh quản.
Trực tiếp sau nắp thanh quản là các dây thanh âm. Cần nhìn rõ các dây thanh âm để tránh các thương tổn.
2. DỤNG CỤ THÍCH HỢP ĐỂ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN.
Trước khi bắt đầu thông khí quản một bệnh nhân, nhất thiết đảm bảo rằng mọi dụng cụ cần thiết đều hiện diện và hoạt động tốt !
Dụng cụ để thông khí quản :
  1. Các ống thông nội khí quản có đường kính khác nhau.
  2. Đèn soi thanh quản (laryngoscope) hoạt động với các lame khác nhau.
  3. Bơm tiêm.
  4. Máy hút (aspiration).
  5. Bóng Ambu + Mặt nạ.
  6. Canule de Guedel.
  7. Ống nghe.
  8. Kẹp Magill.
  9. Dụng cụ cố định.
3. NỘI THÔNG KHÍ QUẢN NƠI NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH 
Trước khi thông khí quản một bệnh nhân thức tỉnh hay nửa tỉnh nửa mê, nhất thiết phải áp dụng vài biện pháp an toàn :
  • cho oxy trước khi tiêm thuốc gây mê là một động tác quan trọng và hợp lý nhưng thường bị quên.
  • vào lúc tiêm thuốc gây mê và nhất là các thuốc giãn cơ (myorelaxant), thiết yếu là phải đảm bảo sự thông suốt đường khí để tránh rơi vào trong một tình huống “ cannot intubate, cannot ventilate ”.
  • người ta không thể quên rằng các bệnh nhân ở phòng cấp cứu không nhịn đói và rằng sự thông khí và sự nội thông khí quản phải được thực hiện trong lúc đè sụn nhẫn (sous pression sous cricoidienne).
  • cần nhắc lại rằng mọi dụng cụ và tất cả các thuốc men phải được sẵn sàng trước khi làm bất cứ cái gì.
Tư thế tốt của bệnh nhân sẽ làm dễ một cách rõ rệt sự nội thông khí quản và thường sẽ tránh một thông khí khó khăn. Một sai lầm thường gặp là đặt vị trí đầu ưỡn quá mức.Tốt hơn là đặt đầu theo “ tư thế hít ”(Sniffing Position). Mục đích là 3 trục (trục miệng, thanh quản và hầu) trùng lên nhau một cách tối đa. Nhất là cố gắng làm sao cho trục thanh quản và hầu song song với nhau. Điều này có được bằng cách để đầu trên một coussin cao 10 cm.
Ngay khi bệnh nhân được đặt đúng vị trí và thuốc được tiêm vào, đèn soi thanh quản, nằm trong tay trái, được đưa vào trong góc phải của miệng của bệnh nhân. Như thế lưỡi được đẩy về phía trái. Vào lúc đó, người ta kéo trên đèn soi thanh quản (và như thế trên hàm dưới) theo hướng về phía chân.
Tuyệt đối tránh becquer đèn soi thanh quản ra sau, nếu không sẽ có nguy cơ làm hỏng các răng của bệnh nhân. Vào lúc đó, nắp thanh quản (épiglotte) có thể thấy được và hơi ở dưới sâu ta nhận thấy các dây thanh âm. Ống thông nội khí quản (với nòng thông) khi đó được đặt nhẹ giữa các dây thanh âm, với quả bóng nhỏ (ballonnet) của ống thông, nằm ngay sau các dây thanh âm, để tránh làm hỏng chúng. Sau khi đã định vị trí ống, ta rút nòng thông ra và bơm quả bóng nhỏ lên. Sau đó thính chẩn vùng thượng vị và các phế trường để đảm bảo rằng ống thông đúng là ở trong khí quản chứ không phải là trong thực quản. Chỉ vào lúc đó ta chắc chắn rằng ống thông ở đúng vị trí và ta có thể thả đè sụn nhẫn và cố định ống thông nội khí quản.
4. CRUSH-INTUBATION. 
Trong y khoa cấp cứu, mọi bệnh nhân phải được xem như không nhịn đói. Điều này buộc chúng ta phải xét đến vài biện pháp an toàn, để làm giảm đến mức tối đa những nguy cơ đối với bệnh nhân.
Trước khi nội thông khí quản một bệnh nhân, điều quan trọng đầu tiên là đảm bảo rằng dụng cụ đầy đủ và hoạt động và thứ hai là có một ý niệm về những đường khí của bệnh nhân, điều này để tránh những ngạc nhiên bất ngờ vào lúc nội thông khí quản.
Làm sao ta có thể tạo một ý nghĩ về tình trạng các đường dẫn khí của bệnh nhân? Nếu bệnh nhân có một cái mặt hay một cái cổ hoàn toàn bị biến dạng do một phẫu thuật ORL, ta có thể chắc chắn rằng một nội thông khí quản cổ điển sẽ là gần như không thể thực hiện được. Một vết sẹo của một mở khí quản (trachéotomie) cũ cũng có thể chỉ cho thấy một nội thông khí quản khó khăn. Những bệnh nhân béo phì, hay có một chiếc cổ rất ngắn, hay với cằm vểnh cũng khó nội thông khí quản. Trong những tình trạng này và nếu tình trạng của bệnh nhân cho phép, khuyên chuyển bệnh nhân càng nhanh càng tốt vào bệnh viện gần nhất và nội thông khí quản ở một nơi yên tĩnh, với dụng cụ đầy đủ và nhân viên có kinh nghiệm, hơn là lao mình vào một cuộc phiêu lưu với nguy cơ cao thất bại.
Dĩ nhiên, nếu tinh trạng lâm sàng không cho phép vận chuyển bệnh nhân vào bệnh viện mà không nội thông khí quản, thì phải sẵn sàng để đối phó với mọi tình huống.
Khi quyết định nội thông khí quản một bệnh nhân, việc thông khí quản có khó hay không là điều ít quan trọng, cần luôn luôn theo một sơ đồ công tác :
  • Điều đầu tiên phải làm là cho bệnh nhân 8-10 L oxy bằng một mặt nạ oxy với ballon récupérateur. Điều quan trọng là lưu lượng oxy khá cao để được một oxygénation tối ưu (Sp02 > 90%). Khi cho oxy, ta có thời gian chuẩn bị dụng cụ.
  • Một đường tĩnh mạch tốt là nhất thiết trước khi nội thông khí quản bệnh nhân. Khi nội thông khí quản, nhiều biến chứng có thể xảy ra và cần được cho thuốc. Ngoài ra, trước khi nội thông khí quản, phải gây mê bệnh nhân, điều này cũng cần một đường truyền tĩnh mạch tốt.
  • Sự chuẩn bị dụng cụ thông khí quản phải được thực hiện một cách nghiêm túc. Trước hết, phải kiểm tra rằng đèn soi thanh quản (laryngoscope) hoạt động và rằng có những lame khác nhau. Sau đó, chuẩn bị ống thông nội khí quản. Ống này được làm trơn bởi silicone hay được nhúng vào trong một gel gây mê (Xylogel) để ống trượt tốt trong khí quản. Người ta cũng đưa một nòng thông (mandarin) vào trong ống thông nội khí quản, để tạo một hình dáng lý tưởng cho ống và như thế làm dễ sự nội thông khí quản. Kiểm tra không có rò ở quả bóng nhỏ (ballonnet). Sau đó đảm bảo có sẵn một pince de Magyll.
  • Sau khi đã chuẩn bị dụng cụ nội thông khí quản, người ta chuẩn bị ambu với một mặt nạ và người ta nối với oxy. Đồng thời, người ta đảm bảo rằng may hút hoạt động tốt.
  • Ngay khi dụng cụ đâu vào đó, người ta chuẩn bị thuốc men để gây mê bệnh nhân.
Ngay khi 5 điểm đã được hoàn thành, người ta có thể chuẩn bị nội thông khí quản bệnh nhân. Đừng quên rằng để intubation crush, phải cần ít nhất 2 người, tốt hơn là 3. Bệnh nhân được đặt nằm ngửa, người thầy thuốc đứng ở phía sau đầu của người bệnh, rút mặt nạ ra khỏi bệnh nhân và bây giờ cho oxy bằng ambu, mà không bơm phồng quả bóng (sans ballonner) !!! Người sơ cứu thứ nhất giữ vị trí ở gần chỗ truyền dịch, sẵn sàng tiêm thuốc và để đưa đèn soi thanh quản và ống thông nội khí quản cho thầy thuốc. Người sơ cứu thứ hai sẽ đè trên khí quản nơi sụn nhẫn. Sau đó, quả bóng nhỏ (cuff) được thổi phồng và nòng thông được rút ra. Người thầy thuốc sau đó đảm bảo rằng ống thông nội khí quản đúng là được đặt tại chỗ bằng cách nghe trước hết nơi dạ dày, và chỉ sau đó nơi hai lá phổi. Chỉ vào lúc đảm bảo ống thông ở đúng vị trí thì sự đè lên sun nhẫn mới có thể được thả ra. Sau đó, ống thông sẽ được cố định và bệnh nhân sẽ được nối với máy thở (respirateur).
5. NHỮNG THUỐC NÀO ĐƯỢC DÙNG ĐỂ INTUBATION CRUSH ? 
Vào lúc người ta muốn nội thông khí quản một bệnh nhân có tri giác, phải đạt hai mục đích : thứ nhất gây mê và thứ hai giãn cơ. Có nhiều loại thuốc dùng cho mục đích này, nhưng chỉ có vài thứ thuốc là có thể được sử dụng cấp cứu. Ở phòng cấp cứu, chúng ta phải có những thuốc tác dụng nhanh nhưng thời gian tác dụng được giới hạn. Tác dụng giới hạn là quan trọng trong trường hợp chúng ta không thông khí quản được bệnh nhân, như thế bệnh nhân sẽ bắt đầu thở lại một cách tự nhiên.
5.1. Các thuốc gây mê 
5.1.1. Pentobarbital (Pentothal, Thiopental).
Pentobarbital là một barbiturique có sẵn dưới dạng bột và phải hòa loãng trong dung dịch sinh lý trước khi sử dụng nó. Ưu điểm lớn là thời gian tác dụng giới hạn. Bất lợi là trước hết phải hòa loãng thuốc và phải chú ý không được tiêm ngoài tĩnh mạch (hoại tử !!).
Liều lượng :
 4-5 mg/kg
5.1.2. Propofol (Diprivan)
Propofol là một chất gây mê mạnh với một tác dụng nhanh, nhưng có thời gian tác dụng dài hơn pentobarbital. Lợi điểm là không phải hòa loãng. Bất lợi lớn là thuốc gây hạ huyết áp, đôi khi rất quan trọng, vì vậy thuốc chỉ được sử dụng nơi những bệnh nhân có huyết động ổn định.
Liều lượng : 2mg/kg tiêm tĩnh mạch.
5.1.3. Etomidate (Hypnomidate) 
Etomidate cũng là thuốc gây mê mạnh, tác dụng nhanh và thời gian tác dụng giới hạn. Lợi điểm lớn là thuốc hầu như khộng gây những tác dụng huyết động và như thế có thể được sử dụng nơi các bệnh nhân có huyết động không ổn định.
Liều lượng : 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch.
5.1.4. Kétamine (Ketalar)
Kétamine không phải là một thuốc gây mê thuần túy mà là một thuốc gây mê phân ly (anesthésique dissociatif). Điều này muốn nói rằng bệnh nhân dường như thức tình, nhưng thật ra bệnh nhận được gây mê. Đó là một thuốc rất ổn định về phương diện huyết động và gây nên cao huyết áp hơn là hạ huyết áp. Kétamine cũng gây nên gia tăng áp lực nội sọ, và do đó bị chống chỉ định trong trường hợp chấn thương sọ. Điểm lợi lớn là kétamine, trái với các thuốc gây mê khác, không gây nên ngưng hô hấp. Điểm bất lợi lớn của kétamine là những ác mộng khủng khiếp được gây nên nếu ta quên cho cùng lúc một benzodiazépine. Kétamine là thuốc gây mê duy nhất mà ta cũng có thể cho bằng chích mông. Những lợi điểm khác của kétamine là tác dụng giãn phế quản và tác dụng giảm đau.
Liều lượng :
  • 1-2 mg/kg tiêm tĩnh mạch.
  • 3-5 mg/kg tiêm mông.
5.2. Các thuốc giãn cơ (relaxants musculaires). 
5.2.1. Succinylcholine (Myoplegine)
Thuốc giãn cơ duy nhất mà ta có thể dùng trong y khoa cấp cứu là Myoplegine. Myoplegine là một chất giãn cơ khử cực (relaxant musculaire dépolarisant) với một tác dụng sau 30 đến 60 giây và một thời gian tác dụng khoảng 3 đến 5 phút. Đó là thuốc giãn cơ duy nhất có một tác dụng giãn cơ nhanh như thế và thời gian tác dụng giới hạn như thế. Liều lượng : 1mg/kg.
5.2.2. Các thuốc giãn cơ khác 
Tất cả những thuốc giãn cơ khác là những thuốc giãn cơ không khử cực (relaxant non-dépolarisant). Thời gian tác dụng dài là một bất lợi lớn. Do thời gian tác dụng dài này, chúng tuyệt đối bị cấm sử dụng như là thuốc giãn cơ đầu tiên trong cấp cứu. Chúng có một vị trí trong y khoa cấp cứu để có được một sự giãn cơ kéo dài và do đó chỉ có thể cho vào lúc ống đã được đặt vào vị trí.
Trong SAMU hay nơi phòng cấp cứu, điều nhất thiết là phải biết rõ các liều lượng, các tác dụng huyết động, ý thức về những nguy cơ liên kết với việc cho các thuốc này. Đừng bao giờ quên rằng các bạn phải đối phó với các bệnh nhân đau nặng và rằng những bệnh nhân này phản ứng với các thuốc gây mê một cách hoàn toàn khác so với một bệnh nhân lành mạnh.
6. NHỮNG LỜI KHUYÊN VÀ NHỮNG MẸO ĐỂ LÀM DỄ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN.
  • Dùng ống thông nội khí quản nào ?
    • Phụ nữ 7,0 - 7,5
    • Đàn ông 7,5 - 8,0
  • Sự sử dụng một mandarin làm dễ rõ rệt việc đặt vị trí của ống thông nội khí quản.
  • Việc đè lên sụn nhẫn không chỉ bảo vệ chống lại sự trào ngược, mà còn làm dễ sự nhìn thấy.
  • Sự sử dụng canule de Guedel làm dễ rõ rệt sự thông khí bằng mặt nạ.
  • Để làm dễ sự thông khí quản, đầu của bệnh nhân có thể được đặt trên một chiếc gối (khoảng 10 cm)
7. NỘI THÔNG KHÍ QUẢN NƠI TRẺ EM
Sự thông khí quản nơi trẻ em cũng tương tự với người lớn. Tuy nhiên, có vài điểm khác nhau. Nơi trẻ sơ sinh và em bé, về phương diện tỷ lệ, đầu và lưỡi lớn, khí quản ngắn hơn và nắp thanh quản dài hơn. Thanh quản cũng nằm ở phía trước hơn.
Nhưng, sự khác nhau quan trọng nhất với những người trưởng thành, là điểm hẹp nhất nơi các trẻ em dưới 5 tuổi là sụn nhẫn (cartilage cricoidien), trong khi nơi các người lớn, khoảng hẹp nhất nằm ở mức các dây thành âm (cordes vocales).
Ống thông nào được sử dụng ở trẻ em ? Bề dày của ống có thể đuoc ước tính bằng hai cách. Hay hơn hết, bề dày của ống phải dưới bề dày của ngón ut. Một công thức để đánh giá bề dày thích hợp như sau :
4 + (Tuổi/4) = đường kính tính bằng mm.
Chiều dài của khí quản có thể được ước tính bằng công thức sau đây :
12 + (Tuổi/2) = chiều dài tính bằng mm.
Ở trẻ em việc cho oxy lại còn quan trọng hơn so với người lớn.
8. CÁC NGUY CƠ VÀ BIẾN CHỨNG CỦA NỘI THÔNG KHÍ QUẢN
Khi chúng ta nội thông khí quản một bệnh nhân, chúng ta không thể quên rằng vài biến chứng có thể xuất hiện. Một vài trong những biến chứng này có thể có một nguy cơ sinh tử. Do đó nhất thiết phải có khả năng làm chủ những biến chứng này.
Những biến chứng thông thường nhất là :
  • các chấn thương do nội thông khí quản.
  • nội thông thực quản.
  • thông khí một bên
  • các phản xạ do soi thanh quản
8.1. Các chấn thương do nội thông khí quản.
  • Nhổ răng : xảy ra nhất là khi ta becquer quá đèn soi thanh quản. Đó không phải là một biến chứng sinh tử, nhưng điều này rất gây bối rối đối với bệnh nhân và người thầy thuốc.
  • Chấn thương các dậy thanh âm : xảy ra sau một nội thông khí quản quá thô bạo hay do một ống nội khí quản quá lớn hay do bóng (cuff) được bơm phồng nằm giữa các dây thanh âm và đè ép. Ở đây không còn là một biến chứng sinh tử, nhưng rất khó chịu đối với bệnh nhân.
  • Thủng thực quản : nhất là do vận dụng kém dụng cụ. Thủng thực quản có thể xảy ra khi nòng thông vượt quá phần cuối của ống thông nội khí quản và khi nòng thông bị đặt ngược (nòng thông một đầu mềm và một đầu cứng). Điều này có thể là một biến chứng sinh tử bởi vì có thể đưa đến tràn khí trung thất (pneumomédiastin).
8.2. Thông thực quản
Nội thông thực quản (intubation de l’oesophage) xảy ra đều đều trong gây mê bình thường cũng như trong cấp cứu. Nội thông thực quản tự bản thân không phải là một biến chứng nếu như biến chứng này được nhận thấy ngay. Khi ống thông nằm trong thực quản, tất cả không khí sẽ vào trong dạ dày thay vì vào phổi. Dĩ nhiên điều này đặt ra một vấn đề sinh tử. Vậy phải luôn luôn đảm bảo rằng ống thông đúng là nằm trong khí quản chứ không phải trong thực quản. Nếu ống thông do tình cờ nằm trong thực quản, thì phải rút ra ngay và thử đặt lại.
8.3. Thông khí một bên (ventilation unilatérale)
Thông khí một bên có thể có nhiều nguyên nhân. Nguyên nhân thông thường nhất là ống được đưa vào quá xa. Nói chung ống thông đi vào trong cuống phổi phải (bronche souche droite), với hậu quả là chỉ có phổi phải được thông khí mà thôi. Một nguyên nhân khác của thông khí một bên có thể là tràn khí màng phổi tăng áp (pneumothorax sous tension) hay tràn máu màng phổi.
8.4. Các phản ứng phản xạ do soi thanh quản. 
  1. Phản xạ sympathicomimétique.
  • cao huyết áp
  • tim nhịp nhanh
  • rối loạn nhịp tim
  1. Phản xạ phế vị.
  • ngừng hô hấp
  • co thắt thanh quản (laryngospasme)
  • hạ huyết áp
  • tim nhịp chậm
Các phản ứng này xảy ra nhất là khi gây mê không đủ sâu. Tuy nhiên, những phản xạ này có thể nguy hiểm nhất là nơi những bệnh nhân đã ở trong một trạng thái chung xấu.
9. KẾT LUẬN 
Thông khí quản bằng đường miệng là cách thông thường nhất nơi người trưởng thành để bảo đảm an toàn các đường dẫn khí. Trong 90% các trường hợp, một thông khí quản cổ điển diễn ra không có vấn đề quan trọng. Nhất thiết ta phải xét đến vài biện pháp an toàn và đảm bảo rằng dụng cụ hợp lệ, nhằm tránh những điều bất ngờ không tốt.
Làm sao tránh một tình huống “ tôi không nội thông khí quản được, tôi không thể thông khí được ” ( “ cannot intubate, cannot ventilate ” ). ? Nếu như bạn nghĩ rằng bạn không nội thông khí quản bệnh nhân (các dị tất, …) thành công được, và nếu tình trạng của anh ta cho phép, hãy cố chuyển bệnh nhân càng nhanh càng tốt về phía bệnh viện gần nhất, hay nhờ đến người nào đó có kinh nghiệm, hơn là lao mình vào trong một cuộc phiêu lưu với nguy cơ chuyển thành xấu.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH (15/12/2009) 
Reference : (PRISE EN CHARGE PRECOCE DU TRAUMATISE GRAVE) 
Professeur Pierre Mols 
Service des Urgences et du SMUR
 
CHU Saint-Pierre, ULB.
 
Bruxelles