Viêm phổi bệnh viện

Tổng quan

Theo Hiệp Hội Lồng Ngực Mỹ (ATS) : VPBV là tình trạng viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ nằm viện. Viêm phổi liên quan thông khí được xác định khi xảy ra sau đặt NKQ 48-72 giờ.

Viêm phổi bệnh viện đứng thứ 2 trong nhiễm trùng bệnh viện và thường có nguồn gốc vi khuẩn.

Bệnh làm tăng nguy cơ tử vong, nặng thêm chi phí và kéo dài thời gian điều trị tại bệnh viện.

Theo ATS, chia làm 02 dạng VPBV : khởi phát sớm (trong 4 ngày đầu) và khởi phát muộn ( N5 trở đi). VPBV khởi phát sớm có tiên lượng tốt hơn; khởi phát muộn liên quan vi khuẩn đa kháng thuốc và có tỷ lệ tử vong cao hơn

Nguồn gốc nhiễm khuẩn

Khí dung, hít thở và đường máu là 03 cơ chế chính đưa vk đến phổi. Từ nguồn gốc ban đầu, vk qua hít thở vào hầu họng, khí quản đến hô hấp dưới.

Viêm phổi hít nguyên phát xảy ra khi vk vượt qua các cơ chế phòng bệnh ở đường hô hấp hay khi hít những vk gr (-) hiếu khi hoặc bn đang sử dụng những thiết bị hỗ trợ hô hấp.

Viêm phổi hít do những dịch tiết từ đường hô hấp trên.

Dạ dày là một nguồn gốc quan trọng của nhiễm trùng gr(-) để vào đường hô hấp. Trên một nghiên cứu quan sát người ta thấy rằng những bệnh nhân dùng PPIs thì tăng nguy cơ viêm phổi bệnh viện (5% vs 2%). Nhưng lại không thấy trên nhóm anti H2

Viêm phổi từ đường máu có nguồn gốc từ những cơ quan khác theo dòng máu đến phổi

Bệnh nguyên và sinh lý bệnh

VPBV xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa cơ chế bảo vệ và khả năng xâm nhập của vi sinh vật gây bệnh để vào hô hấp dưới.

Vì vk gr(-) hiếu khí là tác nhân chính trong VPBV, sinh lý bệnh liên quan đến phá huỷ cấu trúc của các cơ quan để xâm nhập mô phổi. Những vi khuẩn gr(-) hiếu khí này có thể chia làm 02 loại . Loại thứ nhất gồm những vk gây hoại tử phổi với những hang, hình thành những ổ abces nhỏ, xâm lấn vào mạch máu và xuất huyết ( Pseudomonas aeruginosa ). Loại thứ 2 là những vk không gây hoại tử.

Những nguyên nhân thường gặp

Những vk liên quan VPBV thường gặp sau:

• P aeruginosa
• Klebsiella species
• Escherichia coli
• Acinetobacter species
• Staphylococcus aureus ( đặc biệt là nhóm kháng PNC-M (methicillin-resistant S aureus) [MRSA])
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae

Chủng Acinetobacter thường ở dịch tiết đường hô hấp trên bn ICU. Việc chăm sóc cần cắt đứt nguồn lây.

Streptococcus pneumoniae nên nghĩ đến trong những trường hợp viêm phổi khởi phát sớm. Đây là nguyên nhân viêm phổi người lớn ở nhà dưỡng lảo.

Haemophilus influenzae cần nghĩ đến khi có VPBV khởi phát sớm.

Những tác nhân ít gặp hơn

Có thể là:

• Serratia species
• Legionella species
• Influenza A virus
• Virut hợp bào hô hấp (Respiratory syncytial virus :RSV)
• Parainfluenza virus
• Adenovirus

Viêm phổi bệnh viện do Legionella chỉ xảy ra ở nơi có dịch hay cụm.

Virut cúm A (Influenza A virus), RSV, parainfluenza virus và adenovirus có thể gây viêm phổi mắc phải bệnh viện.

Những nguyên nhân rất hiếm

• Enterobacter species
• Stenotrophomonas maltophilia (trước đây là Pseudomonas maltophilia)
• Burkholderia cepacia (Pseudomonas cepacia)
• Candida species ( cấy dương tính xác định.)
• Vi khuẩn kị khí vùng hầu họng (non–Bacteroides fragilis)

Mặc dù những vi sinh vật này hiếm khi gây VPBV nhưng chúng có thể phát hiện trên bn thở máy. Việc phát hiện những vi sinh vật này trên dịch tiết hô hấp không có nghĩa rằng chúng là nguyên nhân gây viêm phổi. Những vk kị khí không là những tác nhân viêm phổi mắc phải điển hình

Dịch tể học

1. Tại MỹVPBV đứng thứ 2 trong các nhiễm trùng BV. Là một chẩn đoán thường gặp trong bn ICU và trên bn có thông khí cơ học.
2. Giới tính: Không liên quan giới tính
3. Tuổi : Bất kì tuổi nào. Tuy nhiên, nhiều nhất trên người lớn tuổi.
4. Tỷ lệ mắc bệnh và tử suất 

• NKQ và thông khí hỗ trợ làm cho vk vượt qua sự đề kháng của vật chủ dễ dẩn đến VPBV.
• Ngoài ra, VPBV ở ICU có tỷ lệ mắc bệnh cao và tử suất cao vì những bn này có nguy cơ bệnh nặng kèm
• Tổn thương chức năng tim, phổi có thể làm giảm dự trữ tim phổi vì viêm phổi chiếm tỷ lệ tử vong và tần xuất VPBV cao.
• Chấn thương phổi áp có thể làm giảm chức năng phổi vốn đã bị tổn thương và xuất hiện những thay đổi trên XQ ngực.

Tiên lượng

Phụ thuộc chức năng tim phổi và sức đề kháng của bn trước đó.

VPBV khởi phát sớm có tiên lượng tốt hơn khởi phát muộn. Những trường hợp khởi phát muộn liên quan đến VK đa kháng thuốc, do đó tỷ lệ tử vong cao hơn

Chẩn đoán phân biệt

Tất cả bn nghĩ đến VPBV cần phải làm những xn để phân biệt những bệnh tương tự. Việc chẩn đoán VPBV rất khó, nó không thể dựa vào sốt và bạch cầu đa nhân. Phải xem xét cẩn thận trước khi điều trị

Những nguyên nhân thường gặp gây thâm nhiễm ở những bn có thông khí biểu hiện sốt và / hoặc Bc tăng:

• Suy tim sung huyết
• Thuyên tắc hoặc nhồi máu phổi
• HC nguy ngập hô hấp cấp tính (Acute respiratory distress syndrome :ARDS)
• Phản ứng thuốc của phổi
• Bệnh collagen mạch máu : SLE, BOOP (Bronchiolitis Obliterans-Organizing Pneumonia : viêm tiểu phế quản tắc nghẽn), bệnh phổi mô kẻ, ung thư phế quản, ung thư di căn

ARDS có thể chẩn đoán dựa vào những thay đổi trên XQ và tiến triển nặng dần của tình trạng thiếu oxy máu qua khí máu động mạch

Dấu hiêu chẩn đoán

Trong hầu hết trường hợp, việc chẩn đoán dựa vào lâm sàng và được củng cố bằng cấy VT, nhất là từ dịch rửa phế quản.

Chẩn đoán xác định dựa vào mô học, tuy nhiên ít sử dụng thực tế. Vì vậy, bác sĩ buộc phải tìm những dấu hiệu không điển hình khác.

Khám lâm sàng

Dấu hiệu lâm sàng trong VPBV liên quan đến những tổn thương trong lồng ngực. Trên lâm sàng, một viêm phổi thuỳ gây ra do VPBV cũng giống như những dạng viêm phổi khác.

Trong hầu hết trường hợp, cũng không đồng thời có tràn dịch màng phổi. Khi có đồng thời viêm phổi với tràn dịch màng phổi nên nghĩ đến một chẩn đoán khác.

Công thức bạch cầu và cấy máu

Công thức bạch cầu được đề nghị, nhưng không có giá trị chuyên biệt.

Bạch cầu có thể bình thường hay tăng trong VPBV hay những bệnh lý tương tự.

BC không cao cũng không thể loại trừ VPBV hay bệnh tương tự.

Kết quả cấy máu sớm nhất có thể để chẩn đoán tác nhân từ đường máu.

Trong VPBV do vi khuẩn, cấy máu thường dương tính nếu cấy sớm và bn chưa sử dụng kháng sinh.

X-quang

Chụp XQ ngực nhiều lần để đánh giá tiến triển của bệnh và đáp ứng điều trị

XQ ngực điển hình của bn VPBV

Chụp XQ ngực nhiều lần để đánh giá tiến triển của bệnh và đáp ứng điều trị

XQ cũng có ích trong việc loại trừ những bệnh lý giả VP. Trên những bn này nên CT ngực hoặc CT cột sống.

Xem thêm hình ảnh VP điển hình và không điển hình

Soi phế quản

Có độ nhạy và đặc hiệu khác nhau, có nhiều đồng thuận trong việc cấy dịch rửa phế quản.

Triệu chứng mô học

Trên GPB, tuỳ tác nhân gây bệnh mà tổn thương phổi hoại tử hoặc không hoại tửgen. P aeruginosa gây viêm phổi hoại tử với xâm lấn mạch máu, xuất huyết tại chỗ và tạo ổ abces nhỏ. Những trực khuẩn Gr(-) hiếu khí khác tạo ra những phản ứng nhân đa hình thái ở nơi xâm lấn nhưng không tạo abces và xâm lấn mạch máu.

Các xn khác

ECG và scan thông khí- tưới máu(?) nên dùng để loại trừ giống viêm phổi. ECGs, men tim và Swan-Ganz readings (?) có thể loại trừ các nguyên nhân suy thất trái : đợt cấp suy tim mạn hay nhồi máu cơ tim mới.

Những xn khác có thể liên quan đến những nguyên nhân gây thâm nhiễm phổi : lupus.

Khí máu dùng để xác định độ nặng của rối loạn chức năng hô hấp. KM có thể liên quan đến bệnh phổi mô kẻ.

Viêm phổi BV do nhiều tác nhân

VPBV có thể do nhiều tác nhân phát hiện bằng cách cấy dịch từ gốc của đường hô hấp dưới.

Vấn đề điều trị

Hầu hết bn VPBV cần hỗ trợ thông khí,nên điều trị tại ICU.

Kháng sinh trị liệu

Thường dùng KS 14 ngày. Nếu bn có VPBV, KS nên sử dụng sớm. XQ ngực có thể thấy dấu hiệu cải thiện thâm nhiễm phổi qua 2 tuần. Thâm nhiễm phổi không đổi sau 02 tuần KS nên nghĩ đến thâm nhiễm không phải do nguồn gốc nhiễm trùng. Bắt đầu một chẩn đoán khác -một bệnh nhiễm khác mà không đáp ứng với KS : HSV-1, ..., bệnh không nhiễm trùng, ung thư phế quản.

Trước khi bắt đầu ks theo kinh nghiệm nên loại trừ những trường hợp giống VPBV

Tác nhân chính xác gây VPBV thường không rõ nguồn gốc. Vì thế, kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm thực hành và không nên trì hoãn.  Đối với vấn đề "điều trị bao vây" người  ta ghi nhận một liệu pháp đơn trị có hiệu quả ngang bằng với liệu pháp phối hợp trong điều trị sớm VPBV

Với trường hợp VPBV do Pseudomonas , liệu pháp kép với kháng Pseudomonas liều cao và thành phần đề kháng thấp nên được sử dụng. Phối hợp Meropenem/Diropenem + Levofloxacin/Aztreonamtimal. Cách khác, PNC kháng pseudo ( piperacillin) + Levofloxacin / aztreonam/meropenem/aminoglycoside/ có hiệu quả tương tự

Những kháng sinh theo kinh nghiệm trong viêm phổi bệnh viện

Kháng sinh phải bao phủ Paeruginosa, Klebsiella species, E coli,and MRSA. bao phủ P aeruginosa cũng sẻ bao phủ những tác nhân khác

Enterobacter thường không gây VPBV. S maltophilia and B cepacia là những tác nhân định cư tại các dịch tiết hô hấp nhưng hiếm gặp gây VPBV ở ký chủ.  Tuy nhiên, chúng là thành phần chính trong viêm tiểu phế quản và xơ hoá phổi.

Oropharyngeal anaerobes are unimportant from a therapeutic standpoint, as they are not typically isolated in nosocomial pneumonia.

Đơn trị và phối hợp trị liệu theo kinh nghiệm

Những đơn trị tối ưu trong VPBV : ceftriaxone, ertapenem, levofloxacin hay moxifloxacin. Đơn trị có thể được chấp nhận trong VPBV khởi phát sớm. Tránh ciprofloxacin, ceftazidime hay imipenem trong đơn trị vì có thể gây nên sự đề kháng.

VPBV khởi phát muộn, VP liên quan hỗ trợ thông khí và VP liên quan chăm sóc bệnh đòi hỏi một liệu pháp điều trị phối hợp : sử dụng nhóm cephalosporin, betalactam hay carbapenem kháng pseudomonas phối hợp với nhóm fluoroquinolone kháng pseudomonas hay aminoglycoside như linezolid hay vancomycin phủ MRSA.

Một phân tích hồi cứu trên 320 bn với nhóm MRSA được điều trị với vancomycin từ 2005-2010 có tỷ lệ thất bại cao. Nghiên cứu đề nghị dùng vancomycine mục tiêu cao hơn 15-20mg/L và tỷ số giữa diện tích dưới đường cong 24 giờ (AUC24h) với nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) tới 400 hoặc hơn

Lựa chọn tối ưu trong VPBV do pseudomonas :
(1) piperacillin/tazobactam + amikacin
Hoặc (2) meropenem + levofloxacin, aztreonam hoặc amikacin.
Tránh ciprofloxacin, ceftazidime, gentamicin hay imipenem trong điều trị phối hợp khi phác đồ phối hợp không loại trừ khả năng đề kháng những kháng sinh này.

Khi dùng nhóm aminoglycoside trong phác đồ phối hợp, amikacin 01 lần/ ngày là lựa chọn tốt nhất, không nên dùng gentamycin hay tobramycin để tránh vấn đề đề kháng.
Khi chọn nhóm quinolone trong phối hợp, nên chọn levofloxacin -loại kháng P.aeruginosa rất tốt( bằng /hơn ciprofloxacin ở liều 750mg/ngày )

Tham vấn thêm

Tham khảo ý kiến chuyên gia bệnh nhiễm để xác định loài vi khuẩn từ người bệnh để loại trừ những trường hợp 'giả VPBV' để xem xét kháng sinh đặc hiệu hay theo kinh nghiệm.

Tham khảo chuyên khoa hô hấp để hỗ trợ về thông khí.

Những tham vấn khác :

• Chuyên khoa thấp khớp( viêm phổi do thấp)
• Chuyên khoa tim mạch (nếu bn có suy tim)
• Chuyên khoa ung thư( thâm nhiễm phổi có thể do di căn theo bạch huyết của bệnh ác tính)

Chế độ ăn, vận động và ngăn ngừa

Hầu hết bn VPBV được đặt NKQ, đặt dụng cụ cho ăn từ đường miệng và nghỉ ngơi tại giường

Biến chứng viêm phổi bệnh viện

Nếu thất bại trong cai máy thở ( có thể do suy chức năng tim phổi hay một tình trạng viêm phổi chồng lên [như viêm phổi do HSV-1]) là vấn đề thường gặp sau thở máy.

Viêm phổi do HSV-1 sinh ra trên bn thở máy- những bn mà tình trạng thâm nhiễm phổi không cải thiện sau 02 tuần kháng sinh. Những bn này thường sốt nhẹ và bạch cầu thay đổi. Tổn thuong do HSV-1 trong chất tiết hô hấp có thể  giúp chẩn đoán.

Bắt đầu điều trị với acyclovir trên bn nhiễm HSV-1 infection; acyclovir làm giảm hạ oxy máu và cho phép cai máy.

Nguồn : Medscape

Bs Lê Nguyễn Anh Tuấn (lược dịch)