Viêm phổi bệnh viện

I.MỞ ĐẦU

Viêm phổi mắc phải từ bệnh viện dùng để chỉ trường hợp viêm phổi có liên quan đến BV. Theo thống kê của ATS, BTS , ERS thì VPBV là loại nhiễm trùng mắc phải trong BV thường gặp- đứng hàng thứ hai sau nhiễm trùng tiểu. Viêm phổi BV là một vấn đề lớn cho xã hội vì tốn kém trong điều trị , thời gian nằm viện lâu, tỉ lệ tử vong cao. Nhiễm trùng nầy cũng góp phần vào sự làm phổ biến các dòng vi trùng kháng thuốc lây nhiễm cho cộng đồng . Hiện nay nhiễm trùng BV nói chung , viêm phổi mắc phải trong BV nói riêng đang là vấn đề báo động cho ngành y tế toàn cầu cũng như ở tại Việt Nam.

II.ĐINH NGHĨA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

Theo ATS ( 2005): Là Viêm phổi xảy ra sau khi BN nhập viện ít nhất 48 giờ.[1]

Một số định nghĩa mở rộng : Viêm phổi ở các BN mới vừa xuất viện trong vòng 5-7 ngày , thậm chí một số trường hợp khác trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện cũng xem là viêm phổi BV.[ 2, 4]

Trong một số trường hợp khác mặc dù BN không nằm viện, nhưng có liên quan đến chăm sóc y tế ngoại trú như truyền dịch, chích tĩnh mạch, săn sóc các vết thương của ngoại khoa, thẩm phân phúc mạc tại nhà, chạy thận nhân tạo ngoại trú, BN trong các trại dưỡng lão… khi bị mắc phải viêm phổi dù chưa nằm viện nhưng vẫn xem là viêm phổi bệnh viện.

III.XUẤT ĐỘ MẮC BỆNH VÀ TỬ VONG CỦA VPBV [1, 2,8,].

VPBV đứng hàng thứ 2 trong nhiễm trùng BV (sau nhiễm trùng tiểu). Thường liên quan đến thở máy. Xuất độ chết do VPBV thay đổi tùy theo điều kiện y tế từng quốc gia . 

Ở MỸ(ATS 2005)

• VPBV xảy ra ở 150.000- 200.000ca mỗi năm, cứ 1.000 ca nhập viện có 5-10 ca bị VPBV

• BN có thở máy VPBV tăng gấp 6- 20 lần so với BN không có thông khí cơ học.
• BN nằm ICU VPBV chiếm 25% trong số các nhiễm trùng BV
• BN có đặt nội khí quản VPBV xảy ra # 9- 27 % .
• Tốn kém điều trị > 40.000 USD/ BN. Tỉ lệ chết 33- 50% , tỉ lệ chết cao có liên quan đến  nhiễm trùng huyết.

Thời gian xuất hiện viêm phổi là một yếu tố dịch tể giúp dự đoán tác nhân gây bệnh và tiên lượng kết quả điều trị . Viêm phổi BV khởi phát sớm trong vòng 4 ngày đầu nhập viện vi trùng ít kháng thuốc, dự hậu khá hơn là VPBV xuất hiện trễ ( ≥ 5 ngày sau nhập viện ) vì thường vi trùng đa kháng thuốc. Nhưng trong trường hợp Bn có xử dụng kháng sinh trước ở nhà ,ở trại dưỡng lão, hoặc mới xuất viện trong vòng 90 ngày thì bị nhập viện lại –VPBV trong trường hợp này dù xuất hiện sớm vẫn có nguy cơ nhiễm vi trùng đa kháng thuốc.

Theo một nghiên cứu của Masterton R. G. et al[8].  Ở Anh quốc , VPBV xảy ra ở 0,5- 1% BN điều trị nội trú. Ở BN có thở máy tỉ lệ chết 24- 50%. Có thể tăng 76% khi BN bị nhiễm dòng VK đa kháng thuốc.

Tại VN mặt dù chưa có nghiên cứu đa trung tâm về vấn đề VPBV, nhưng theo một số nghiên cứu lẻ tẻ , chúng ta nhận thấy :

• Tại  khoa SSĐB ở BV Bạch Mai  năm 2002 – VPBV chiếm 82,2 % các nhiễm trùng BV
• Tại ICU-BVCR : Tỷ lệ VPBV năm 2000 là 27,3 %  , năm 2009 khoảng 20%

Bên cạnh đó VPBV ở các BN hậu phẫu của khoa ngoại cũng là vấn đề đáng quan tâm, trong 1 nghiên cứu hồi cứu trong  7 năm của  National Healthcare Cost and Utilization Project ghi nhận  tại các  BV lớn có giảng dạy tỉ lệ VP hậu phẩu chiếm 0,9 %. Trong một nghiên cứu lớn hơn, số  lượng dân số nghiên cứu : 155.266 BN trãi qua phẩu thuật lớn không mổ tim. Nhìn chung có 2466 BN chiếm 1,5% có viêm phổi hậu phẩu. Xuất độ chết do VP hậu phẩu chiếm 21% và chỉ có 2 % trường hợp chết hậu phẫu không do viêm phổi. Một nghiên cứu khác trên 272 BN có phẩu thuật , đã được đánh giá tiền phẩu để dự đoán nguy cơ phổi hậu phẫuu, có 22 BN (8%) BN có biến chứng phổi, trong số đó 9 BN bị viêm phổi.

III. NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY TỬ VONG Ở BN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

1. Vi trùng Gr (-) hiếu khí, đặc biệt P. aeruginosa.	6. Đã có xử dụng kháng sinh trước đợt nầy
2. Bệnh cơ bản nặng	7. Có bệnh ung thư
3. Điều trị kháng sinh không thích hợp	8. Thời gian nằm viện trước đợt nầy
4. Sốc	9. Nằm ngữa liên tục ở các BN có thông khí cơ học
5. Có thâm nhiễm 2 phổi
Nguồn: George DL: epidemiology of nosocomial pneumonia in intensive care patients. Clin Chest Med16: 29- 44, 1995.

IV. SINH LÝ BỆNH HỌC

4. Bệnh sinh

4.1. Đường vào của vi khuẩn: ở bệnh nhân đang nằm viện, tác nhân gây nhiễm khuẩn đến phổi bằng ba đường sau:

• Hít vào  phổi : là cơ chế phổ biến nhất-  dịch dạ dày hoặc dịch ở đường hô hấp trên có chứa vi sinh gây bệnh có thể bị hít vào phổi khi BN bị giảm phản xạ ho. Hay gặp vi khuẩn Gr(-). Bệnh thường xuất hiện ba ngày sau khi nhập viện. 
• Theo đường máu, ví dụ, nấm phổi candida. 
• Theo đường không khí, ví dụ: Legionella, virus hợp bào hô hấp…

4.2. Cơ địa dễ bị viêm phổi:

• Nhiễm khuẩn gram âm đường hô hấp trên 
• Tăng pH dịch vị 
• Nhiễm khuẩn gram âm ở dạ dày 
• Suy giảm cơ chế bảo vệ đường thở 
• Hội chứng trào ngược dịch dạ dầy vào đường hô hấp trên

4.3. Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi bệnh viện:

4..3.1. Yếu tố liên quan đến bản thân người bệnh:

• Tuổi > 60 
• Mắc các bệnh mạn tính như suy thận mãn có thẩm phân phúc mạc, COPD 
• Suy dinh dưỡng, giảm albumine máu 
• Suy giảm chức năng các cơ quan (suy thận, gan, tim…) 
• Hút thuốc lá PY > 40   là nguy cơ viêm phổi hậu phẩu. 
• Cổ ngắn, độ dài  thanh quản ≤  4cm

4.3.2. Yếu tố liên quan đến bệnh viện:

• Bệnh nhân trải qua phẫu thuật bụng, ngực… 
• Đã xử dụng kháng sinh trước kỳ bệnh nầy vài ngày, có dùng thuốc ức chế miễn dịc,h 
• Điều trị ở các đơn vị hồi sức tích cực 
• Dùng thuốc nhóm kháng H2-Histamin 
• Dùng Dopamin hoặc Dobutamin ≥ 5 microgram/ phút; dùng Bacbiturat trong tăng áp lực nội sọ; dùng thuốc chống loạn nhịp hoặc thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch.

4.3.3. Yếu tố liên quan đến trang thiết bị:

• Đặt nội khí quản, thông khí cơ học ≥ 2 ngày 
• Điều trị khí dung 
• Trong phòng có máy hút ẩm 
• Nuôi dưỡng qua sonde mũi-dạ dày, sonde đặt vào ruột 
• Đặt máy theo dõi áp lực nội sọ 
• Nội soi phế quản

4.3.4. Các yếu tố làm tăng nguy cơ hít sặc 

• Hôn mê bất kỳ nguyên nhân nào. 
• Liệt dây thần kinh hồi thanh quản, liệt dạ dầy. 
• Tư thế bệnh nhân

V. TÁC NHÂN GÂY BỆNH VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

Tác nhân gây bệnh thay đổi tùy bệnh viện, ngay cả trong cùng một bệnh viện tác nhân gây bệnh cũng thay đổi tùy khoa phòng, thay đổi tùy theo từng giai đoạn nghiên cứu. Do đó cần có những khảo sát thường xuyên những đặc điểm vi sinh tại các khoa phòng cũng như xu hướng đề kháng kháng sinh mà có những biện pháp điều trị hợp lý VPBV.

***Tác nhân VPBV thường gặp Từ NISS hospital từ năm 1990- 1992

Tác nhân do vi trùng	Tần xuất   %	Nguồn vi trùng
Viêm phổi khởi phát sớm: S. pneumonia H. influenzae	5- 20 < 5- 15	Nội sinh, từ BN khác Do dịch tiết đường hô hấp
Viêm phổi khởi phát trể Vi khuẩn Gr(-) , ái khí P. aeruginosa Enterobacter spp Acinetobacter spp K. pneumoniae S. marcescens E. coli	≥ 20- 60	Nội sinh, các BN khác, môi trường, cho ăn đường ruột, nhân viên y tế, dụng cụ y tế, thiết bị y tế.
Cầu trùng Gram (+) S. aureus	20- 40	Nội sinh,  nhân viên y tế, môi trường
Viêm phổi khởi phát sớm và khởi phát trể Vi trùng yếm khí Legionella spp. M. tuberculosis Viruses	0 – 35 0 – 10 < 1	Nội sinh Nước dựng trong các dụng cụ mang di chuyển  được (portable water) , từ bồn tắm, faucets, Nội sinh, các BN khác, khoa phòng
Influenza A và B	< 1	Của các BN khác, Khoa phòng
Respiratory syncytial virus Nấm / Ký sinh trùng Aspergillus spp. Candida spp. P. carinii	< 1 < 1 < 1 < 1	Của các BN khác, Khoa phòng, fomites Trong không khí, cấu trúc ( construction) Nội sinh, các BN khác, khoa phòng Nội sinh, các BN khác ?

(NISS :National Nosocomial infection Surveillance System)

Tại Mỹ, tác nhân gây VPBV, VPTM và VPĐVYT thường do nhiều tác nhân, phần lớn là vi khuẩn. Tác nhân thường gặp là trực trùng gram âm hiếu khí như P. aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, và Acinetobacter species.Staphylococcus aureus, đặc biệt MRSA ngày càng gia tăng tại Mỹ

Trong một nghiên cứu tiến hành 104 bệnh nhân ≥ 75 tuổi có viêm phổi nặng, El-Solh phát hiện 29% S. aureus, trực trùng gram âm đường ruột 15%, S. pneumoniae 9% và Pseudomonas species 4% là những tác nhân thường nhất trong viêm phổi mắc phải trong viện điều dưỡng.

Tại Việt Nam, theo tổng kết của Bộ Y Tế về tình hình nhiễm trùng bệnh viện cũng rất đáng lo ngại do vi khuẩn ngày càng kháng nhiều thuốc đặc biệt tại những bệnh viện lớn.

Tại BV Chợ Rẫy, nhiều nghiên cứu về VPBV cũng đã được tiến hành. Những vi khuẩn thường gặp trong bệnh viện là P. aeruginosa 26- 40%, Acinetobacter baumannii = 37- 46%, K.pneumoniae = 11-26%,  E. coli = 5,9-26%, S. aureus = 5,9-17,6%

VI.   LÂM SÀNG

Biểu hiện của viêm phổi cấp tính như sốt, ho, khạc đờm nhày mủ, khó thở, hội chứng đông đặc. Triệu chứng của viêm phổi thường bị che lấp bởi bệnh lý khác, ví dụ: nhiễm độc, dị ứng thuốc, xẹp phổi, nhồi máu phổi, suy hô hấp, suy tim sung huyết, viêm khí phế quản. Ngoài ra, viêm phổi do hít sặc phải dịch dạ dày rất khó phân biệt với viêm phổi do vi khuẩn.

Một nhóm BS nghiên cứu viêm phổi BV của Anh đã đưa ra các tiêu chí giúp phát hiện sớm VPBV. Ở các BN nội trú khi có các  dấu chứng sau đây cần cân nhắc thêm chẩn đoán Viêm phổi trong chẩn đoán phân biệt 

• (1) Dịch tiết của  khí quản là mủ và có thâm nhiễm mới/và hay thâm nhiễm dai dẳng trên phim X- quang tim phổi mà không thể giải thích được nguyên nhân khác. 
• (2) Gia tăng nhu cầu O2 , 
• (3) Sốt >38,3^O C, 
• (4) tăng bạch cầu máu (> 10⁴/ mm3 hay giảm bạch cầu ( < 4.000/mm3). 

Các tác giả của nghiên cứu nầy cũng đề nghị dùng CPIS nhằm  theo dõi tình trạng nhiễm trùng phổi ở BN có thở máy để thiết lập chế độ điều trị kháng sinh sớm cho các đối tượng nầy. Các Bn này có các tiêu chuẩn CPIS (clinical pulmonary infection score )- sốt, tăng bạch cầu máu, cấy đàm (+), X quang phổi  thay đổi xấu đi thêm PaO2/FiO2, cấy bán định lượng dịch hút từ khí quản có hay không có nhuộm gram. Thì nên thiết lập chế độ điều trị kháng sinh và theo dõi thêm 3 ngày . Nếu điểm CPIS vẫn ≤ 6 thì có thể ngưng kháng sinh.

VII. CẬN LÂM SÀNG

1. Xquang phổi:  thâm nhiễm cũ rộng ra hoặc xuất hiện thâm nhiễm mới, tổn thương đông đặc, hang, tràn dịch màng phổi. 
2. Siêu âm màng phổi giúp hổ trợ chẩn đoán tràn dịch màng phổi và chọc dịch màng phổi. 
3. Chọc dò dịch màng phổi 
4. Phân lập được mầm bệnh từ bệnh phẩm lấy bằng chọc hút qua khí quản, chải phế quản, hoặc sinh thiết phế quản 
5. Cấy định lượng dịch rửa phế quản cho kết quả (+) nếu có mọc 10.000 khúm VT / ml dịch rửa ( tương đương 10 ⁵ – 10 ⁶ khúm vi trùng / ml đàm), cấy dịch hút từ ống nội khí quản :10⁵ , Cấy mẩu bệnh phẩm chải PQ có đầu bảo vệ ( PSB : protected speciment Brush) : 10³ 
6. Cấy máu dương tính 
7. Phân lập được virus hoặc kháng nguyên virus từ dịch tiết đường hô hấp 

• Kháng thể dương tính hoặc hiệu giá kháng thể IgG tăng 4 lần 
• Có bằng chứng mô bệnh của viêm phổi.

VII .ĐIỀU TRỊ - DỰ PHÒNG

7. 1. Điều trị: 

Việc điều trị VP BV không đúng mức – dưới mức cần thiết hoặc quá mức cần thiết đều có ảnh hưởng xấu đến tỉ lệ tử vong và tạo ra những dòng vi trùng kháng thuốc. Cần tuân thủ các nguyên tắc điều trị viêm phổi cấp. Điều trị kháng sinh nên thực hiện ngay tức khắc khi chẩn đoán VP đặc biệt khi  BN có dấu hiệu huyết động học xáo trộn ( compromised). 

Chọn kháng sinh chủ yếu dựa vào kinh nghiệm (emperic therapy), chọn lựa mềm dẻo- tức là dự đoán căn nguyên vi sinh căn cứ vào lâm sàng, xquang phổi, nhuộm  gram đàm hay dịch tiết phế quản trước khi có kết quả cấy vi trùng . Kháng sinh chọn lựa chống lại các tác nhân thường gặp trong nhiễm trùng BV như P. aeruginosa, Klesiella, E. coli,

Hướng dẫn điều trị VPBV  theo ATS

Phát đồ điều trị VPBV không do vi trùng đa kháng thuốc

Bảng 1

BN VPBV mức độ nhẹ - trung bình, không có yếu tố nguy cơ bất thường, khởi phát bất kỳ lúc nào, hoặc khởi phát sớm mức độ VP nặng   *‡
Vi trùng trọng tâm	Các Kháng sinh trọng tâm
VT Gr (-) đường ruột không phải Pseudomonas Enterobacter spp. E. coli  Klebsiella spp  Proteus spp  Serratia marcesensHemophillus Influenzae Vi trùng Gr (+) còn nhạy cảm với Methicillin Staphyloccocusaureus Streptococcus pneumonia	Chọn một trong các cách sau : Piperacillin-tazobactam 3,375g  IV mỗi 4 giờ  Piperacillin-tazobactam 4,5g  IV mỗi 6 giờ +   Cefotaxim 1-2 g IV mỗi 8 giờ  Ceftriaxone  1g IV mỗi 12 giờ Nếu dị ứng PNC / cephalosporins ==> Clindamycin Vancomycin + Ciprofloxacin IV  Aztreonam

* : loại trừ các BN suy giảm miễn dịch, ‡: VP xuất hiện sớm ≤ 4 ngày nằm viện

+ : Không do FDA chỉ định liều

Nguồn theo ATS , infectious diseases Society of American . Guilines for management of adults with hospital acquired pneumonia , ventilator associated and health care associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med171 : 338- 416, 2005

Bảng 2

BN VPBV mức độ nhẹ - trung bình,  có yếu tố nguy cơ bất thường, khởi phát bất kỳ lúc nào *‡
Vi trùng trọng tâm với	Các Kháng sinh trọng tâm  với
Vi trùng yếm khí (Mới mổ ổ bụng hay nghi VP do hít sặc)	Clindamycin 600mg IV mỗi 8 giờ hay chỉ Piperacillin-tazobactam 3,375g  IV mỗi 6 giờ
Staphyloccocus Aureus (Hôn mê , chấn thương đầu, tiểu đường, suy thận)	+/ – Vancomycin ( cho tới khi có bằng chứng vi trùng kháng không đề Methicillin) Hoặc Linezolid
Legionella spp.	Fluoroquinolone  Hay        Macrolide
P. aeruginosa ( nằm ICU lâu, có xử dụng corticosteroids, Kháng sinh trước, Bệnh phổi cấu trúc)	Điều trị như VP BV mức độ nặng
*: Loại trừ BN suy giảm miễn dịch Nguồn theo ATS , infectious diseases Society of American . Guilines for management of adults with hospital acquired pneumonia , ventilator associated and health care associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med171 : 338- 416, 2005

Bảng 3

BN VPBV mức độ nặng,  có yếu tố nguy cơ , hoặc BN VPBV mức độ nặng khởi phát trễ*
Vi trùng trọng tâm với	Điều trị
P. aeruginosa Acinetobacter spp	Aminoglycoside ( gentamycin, Tobramycin, Amikacin)‡ Hay Fluoroquinolone + một trong các thuốc sau đây: Piperacillin-tazobactam 3,375g  IV mỗi 4 giờ Hay Piperacillin-tazobactam 4,5g IV mỗi 6 giờ  Imipenem 500mg IV mỗi 6 giờ § Meropenem 1g IV mỗi 8 giờ § Ceftazidime 2g  IV mỗi 8 giờ  Cefepime     1 – 2g  IV mỗi 8 giờ +/ – Vancomycin 1g IV mỗi 12 giờ Hoặc  Linezolid 600mg IV/ PO mỗi 12 giờ
* : loại trừ các BN suy giảm miễn dịch, ‡: VP xuất hiện trễ ≥ 5 ngày nằm viện ‡: cân nhắc dùng 1 lần trong ngày §   Không do FDA chỉ định liều Nguồn theo ATS , infectious diseases Society of American . Guilines for management of adults with hospital acquired pneumonia , ventilator associated and health care associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med171 : 338- 416, 2005

Liệu pháp kháng sinh đơn độc so với liệu pháp kết hợp kháng sinh theo kinh nghiệm

- Liệu pháp kháng sinh trị liệu đơn độc có thể được lựa chọn ở BN có khởi phát sớm HAP. Tránh sữ dụng đơn độc các thuốc sau : Ciprofloxacin, Cetazidime, hoặc Imipenem vì có khả năng tạo ra dòng vi trùng kháng thuốc.

-  Liệu pháp kháng sinh kết hợp khi BN bị viêm phổi trong BV khởi phát trễ , viêm phổi có liên quan thở máy, hoặc viêm phổi ở các BN ở nhà dưỡng lão được đưa vào viện.

Một chiến lược điều trị mới - liệu pháp xuống thang

Dưa trên lý luận: Vi trùng trong bệnh viện nhất là ở ICU thường bị lờn thuốc, liệu pháp kháng sinh ban đầu thích hợp có tầm quan trọng – quyết định thành công của điều trị. Do đó, phối hợp kháng sinh sớm ngay từ đầu để đạt phổ tác dụng rộng , hoạt tính hiệp lực mạnh sẻ giảm khả năng vi trùng kháng thuốc. Sau đó, khi có kết quả cấy vi trùng (+) sẽ chọn lựa kháng sinh theo kháng sinh đồ.

Hướng dẫn điều trị theo ATS (2005)

Algorithm dành để chọn lựa phát đồ điều trị ban đầu - kinh nghiệm, theo ATS

Bảng 4

Điều trị theo kinh nghiệm trường hợp nghi VPBV, VPTM do vi trùng kháng thuốc, ở Bn không biết yếu tố nguy cơ, khởi phát sớm, bất kỳ mức độ nặng
Vi trùng có tiềm năng	Kháng sinh đề nghị*
Streptococcus pneumoniae + Hemophilus influenzae Staphylococcus aureus  nhạy Methicillin Vi trùng đường ruột Gr(-) nhạy cảm kháng sinh E. coli Klebsiella spp Enterobacter spp Proteus spp Serratia marcesens	Ceftriaxone hay Levofloxacin, Moxifloxacin hay Ciprofloxacin Hay Ampicillin / Sulbactam Hay Ertapenem
*   xem liều lượng ở bảng 5 +   S. pneumoniae  thường kháng PNG và  có sự gia tăng S. pneumoniae đa kháng thuốc, các  Levofloxacin, Moxifloxacin được ưa chuộng hơn Ciprofloxacin. Còn vai trò của quinolones mới khác nhu Gatifloxacin thì chưa rõ

Bảng 5

Điều trị theo kinh nghiệm trường hợp nghi VPBV, VPTM, VPLQCSYT do vi trùng kháng thuốc,  khởi phát trễ, bất kỳ mức độ nặng
Vi trùng có tiềm năng	Phối hợp kháng sinh đề nghị*
Tác nhân gây bệnh ở bảng 3 thêm các VT đa kháng thuốc sau đây: Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae(ESBL+)‡ Acinetobacter spp ‡ Staphylococcus kháng Methicillin Legionella Pneumophila	Cephalosporin chống  Pseudomonas (Cefepim, ceftazidime Hay Carbapenem chống  Pseudomonas ( Imipenem hay Meropenem) Hay β – lactam/ β – lactamase inhibitor ( piperacillin – tazobactam) Kết hợp với Fluoroquinolone chống pseudomonas ( Ciprofloxacin hay Levofloxacin) Hay Aminoglycoside (Amikacin, Gentamicin, hay Tobramycin) Kết hợp với Linezolid hay Vancomycin ‡
‡ nếu nghi ngờ do dòng VT tạo ESBL như klebsiella, acinetobacter sp.thì chọn Carbapenem đáng tin cậy. Nếu nghi do L. pneumophila nên có phối hợp thêm kháng sinh hoặc Macrolide hay Fluoroquinolone tốt hơn phối hợp với nhóm Aminoglycoside

Bảng 6

Lúc đầu truyền tĩnh mạch, liều kháng sinh người lớn , điều trị  VPBV, VPTM, VPLQCSYT theo kinh nghiệm ở những BN việm phổi trễ hay có nguy cơ nhiễm trùng dòng đa kháng thuốc
Kháng sinh	Liều lượng *
Cephalosporin chống  Pseudomonas  Cefepim Ceftazidime Carbapenem chống  Pseudomonas Imipenem Meropenem β – lactam/ β – lactamase inhibitor Piperacillin – tazobactam Fluoroquinolone chống pseudomonas Ciprofloxacin Levofloxacin Aminoglycoside Amikacin Gentamicin Tobramycin Vancomycin Linezolid	1- 2 g   mỗi 8- 12 h  2 g   mỗi  8 h 500mg mỗi 6 h    hay    1g mỗi 8h 1g mỗi 8h 4,5g mỗi  6h 400 mg mỗi 8h 750 mg mỗi ngày 20mg/ kg/ ngày ‡ 7mg/ kg/ ngày ‡ 7mg/ kg/ ngày ‡ 15mg/ kg/ mỗi 12h ‡ 600mg mỗi  12 h

• Liều theo chức năng gan thận bình thường

• Thời gian điều trị kháng sinh cho VPBV thường khoảng 2 tuần

7.2. Chiến lược dự phòng. Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn BV:

       1)Tránh loạn khuẩn vi khuẩn cư trú vùng hầu họng, khí quản, dạ dầy:

• Điều trị bệnh chính. Diệt có chọn lọc vi trùng gr(-) hiếu khí và nấm Candida vùng hầu họng, không tiêu diệt vi trùng thường trú, kháng sinh được dùng là kháng sinh không hấp thu qua đường tiêu hóa như nhóm aminoglycoside, Quinolone , Nystatin, hay amphotericin B .

• Sử dụng thuốc kháng acid và ức chế H2 để ngăn ngừa xuất huyết tiêu hóa do stress ở các BN nặng , thở máy hay hậu phẫu , có nguy cơ làm phát triển khuẩn lạc của vi trùng trong dạ dầy, tăng tỉ lệ viêm phổi bệnh viện. ==>Nên dùng Sucralfate để không làm thay đổi pH dạ dầy

       2)Viêm phổi hít:

• Các Bn hôn mê, liệt dây thanh,

• Có đặt nội khí quản, mở khí quản, sonde dạ dầy thường bị gỉam phản xạ nuốt, tăng khuẩn lạc vùng hầu họng, bị tràn ngược dịch vị qua đường hô hấp -> viêm phổi do hít sạc -> biện pháp ngăn ngừa: làm giảm trào ngược : tư thế nằm bán nghiêng ( semirecumbent), đầu nâng cao 30-45 độ, cho BN ăn thành những bữa nhỏ, không cho ăn khi BN có liệt ruột

        3) Đặt nội khí quản, thở máy: Nguy cơ viêm phổi ở Bn thở máy cao hơn Bn không thở máy 6-20 lần, do nhiều nguyên nhân : thở không sinh lý, vi trùng có thể bị đẩy trự tiếp vào phổi, vi trùng ứ đọng qyuanh cuff chèn khí quản rĩ xuống vùng hầu họng , do hút đàm nhớt cho BN không đảm bảo kỹ thuất vô trùng, do sức đề kháng của BN yếu.

       4) Lây chéo do nhân viên y tế chăm sóc BN: Các thao tác hút đàm, thở O2, phun khí dung các thuốc, chăm sóc BN không đảm bảo kỹ thuật vô trùngè nhiễm trùng đường hô hấp

       5) Từ các y cụ: Dây thở Oxy, mask thở O2, ống nội khí quản , máy giúp thở, , máy phun khí dung, máy hút đàm, bình làm ẩm trong bộ phận bình thở O2 hay máy giúp  thở…..đều là nguồn lây nhiễm cho BN

      6) Từ khoa phòng : Sự quá tãi của BV cũng là nguyên nhân không kém phần quan trọng trong việc lây lan các bệnh nhiễm trùng

      7) Tình trạng chung của bệnh nhân : Béo phì, hút thuốc lá, có bệnh phổi sẳn như COPD, có đặt nột khí quản hay mở khí quản trước phẩu thuật, giảm đạm máu

      8) Các biện pháp khác

• 1.  Chủng ngừa cúm cho nhân viên y tế và Bn, chủng ngừa VP do phế cầu cho các đối tượng dễ bị viêm phổi như BN > 65 tuổi, COPD,  có bệnh tim mạch mãn tính, BN xơ gan , cắt lách, suy giảm miễn dịch , nhiễm HI

• 2. Dọn dẹp sạch sẽ môi trường xung quanh bệnh nhân nằm , khoa phòng

• 3.  Nhân viên y tế thực hiện việc rửa tay

Kết luận

Viêm phổi trong bệnh viện hiện nay là vấn đề bức xúc của ngành y tế nói chung, chi phí điều trị rất nặng nề nhưng thất bại điều trị  cũng không ít, do đó việc phòng ngừa viêm phổi bệnh viện là nhiệm vụ của ngành y tế , của từng nhân  viên y tế cũng như của thân nhân bệnh nhân. Do đó việc giảm tãi bệnh viện , việc tuân thủ các quy trình khám , chữa bệnh , chăm sóc BN phòng ngừa sự lây lan, sự lây chéo; phát hiện sớm viêm phổi; nghiên cứu nhiễm trùng bệnh viện của từng bệnh viện, từng khu vực , của cả nước để đề ra chiến lược điều trị kháng sinh từng giai đoạn là cần thiết

Bs Nguyễn Thị Tố Như-BVGĐ