Lao não - màng não

Bs Lê Nguyễn

I. ĐAI CƯƠNG

• Là một bệnh do trực khuẩn lao gây ra
• Thuộc lao ngoài phổi
• Nguy cơ cao, di chứng nặng nề

II. ĐẶC ĐIỂM
     Thường là lao thứ phát, vi trùng lao di chuyển bằng đường máu hay bạch huyết đến màng não-não
     Tổn thương màng não-não thường gặp:

• Nền sọ
• Hình thành các tổn thương ở nhu mô não
• Gây viêm,hẹo động mạch não--> Có thể tổn thương một vùng của não
• Gây rối loạn lưu thông não thất

III. TRIỆU CHỨNG

       Triệu chứng đa dạng tuỳ theo giai đoạn của bệnh mà biểu hiện khác nhau, có thể rõ ràng -->rất mơ hồ.

       Điển hình nhấ là :

1> Giai đoạn tiền triệu

• Thời gian thay đổi
• Triệu chứng không rõ ràng

2>Giai đoạn phát bệnh
2.1. Cơ năng

• Sốt
• Đau đầu với tính chất đa dạng có thể nhẹ--> nặng,đau khu trú hay lan toả,âm ỉ hay từng cơn. Đau tăng với ánh sáng,tiếng động. Tư thế điển hình : nằm co người,quay mặt vào bóng tối
• Nôn khi có tăng áp lực nội sọ : nôn vọt,tự nhiên,không liên quan ăn uống
• Dấu thần kinh : Bí tiểu,tiêu tiểu không tự chủ, liệt hay rối loạn tâm thần,...có thể xảy ra khi có tổn thương não
• Khác : đau cơ,đau khớp,rối loạn tiêu hoá,...

2.2. Thực thể

2.2.1. Dấu màng não : Có thể đơn lẻ hoặc đồng thời các dấu hiệu

• Cổ cứng
• Babinski
• Kernig
• Brudzinski

2.2.2. Dấu tổn thương não

• Yếu liệt
• Rối loạn tri giác(lơ mơ,hôn mê,..),động kinh

3>Giai đoạn cuối

Phụ thuộc vào việc chẩn đoán và điều trị

• Tử vong cao nếu điều trị muộn
• Có thể để lại di chứng tâm thần kinh lâu dài

III. CÁC XÉT NGHIỆM

1> Bilan nhiễm trùng

• Công thức máu : Bạch cầu máu (dòng lympho) tăng cao
• VS tăng
• CRP tăng nhẹ

2> Dịch não tuỷ

Đây là xét nghiệm cơ bản nhất trong chẩn đoán,mọi trường hợp nghi ngờ lao não-màng não cần phải chọc dịch não tuỷ sớm

a) Đại thể : Rất thay đổi

• Dịch trong,vàng hay đục thậm chí đỏ
• Có hoặc không tăng áp lực (áp lực bình thường= giọt/phút)

b) Sinh hoá

• Albumin tăng
• Đường giảm
• LDH

b) Tế bào

• Tăng với lympho chiếm ưu thế
• Có thể tăng ít (<20 tế bào/ml)--> nhiều, thường gặp nhất là 20-300 tế bào/ml

c) Tìm dấu chứng vi trùng lao

Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao não-màng não nhưng khả năng phát hiện không cao và mất nhiều thời gian

• BK đàm, cấy
• PCR lao
• Gián tiếp :γ-interferon ; ADA

***Bảng tóm tắt phân biệt một số nguyên nhân gây VMN

BỆNH LÝ	Màu sắc	Áp lực (mmHg)	Đường DNT/Máu	Protein (mg%)	Tế bào (Tb/mL)
BÌNH THƯỜNG	Trong	100-200	1/2 - 2/3	30-45	≤ 5
1. VMN MỦ	Đục	↑↑	↓↓	↑↑	↑↑ (chủ yếu N)
2. VMN VIRUT	Trong	bt / ↑	bt	↑	↑ Chủ yếu L (N gđ sớm)
3. VMN LAO	Trong/vàng	↑	↓	↑	↑ N ở gđ sớm, L gđ muộn
4. VMN NẤM	Trong	↑	↓	↑	↑ Chủ yếu Mono bào
5. VMN KST	Trong / đục	↑	Bt / ↓	↑	↑ Chủ yếu Eosinophile
6. Giang mai TK	Trong	↑	Bt	↑	↑ Mono bào
7. K di căn, hóa chất	Trong	↑	Bt / ↓	↑	↑ Chủ yếu Eosinophile

3> Hình ảnh : ít có giá trị trong chẩn đoán đặc biệt là giai đoạn sớm

Nên chụp MRI sọ não (có giá trị hơn CT trong khảo sát tổn thương mô mền) có thể thấy

• Các hạt lao màu tròn,kích thước=3-5mm,có bả đậu ở giữa tập trung chủ yếu ở đáy não,chéo thị giác
• Viêm,phù nề
• Mạn tính có thể thấy các não thất giãn và ứ nước, teo thần kinh thị hay các thần kinh sọ

4> Các xét nghiệm tầm soát lao phối hợp

Lao não màng não phần lớn là thứ phát nên tầm soát lao từ cơ quan khác

• Phổi : XQ ngực, BK đàm
• Cơ quan khác...

5> Các xét nghiệm thường quy

IV. CHẨN ĐOÁN

1> Chẩn đoán xác định

1. Dấu thần kinh : Dấu màng não(cổ cứng,Babinski,...); não (liệt,rối loạn tri giác,...); tăng áp lực nội sọ(ói vọt,đau đầu)
2. Dịch não tuỷ : sinh hoá,tế bào,dấu chứng vi trùng (xem phần xét nghiệm)
3. Dấu nhiễm trùng : sốt,mệt,...

2> Chẩn đoán phân biệt

1. Viêm màng não mủ
2. Viêm não do virus
3. Abces não
4. U não
5. Bệnh tâm thần kinh

V. ĐIỀU TRỊ

1> Thuốc kháng lao : theo phác đồ

• Người lớn : 2SHRZE/1RHZE/3R3H3E3
• Trẻ em : 2RHZS (S hoặc E)/4RH

2> Corticoides

Corticoides được chứng minh giúp làm giảm di chứng thần kinh

Cần dùng sớm và cùng với thuốc kháng lao (4-8 tuần đầu)

Liều :

3> Điều trị triệu chứng, nâng đở

• Hạ sốt
• An thần
• Hô hấp
• Nhiễm trùng
• Dinh dưỡng

VI. THEO DÕI

1> Tiêu chuẩn ICU :

• Rối loạn tri giác, tâm thần kinh
• Dấu chứng tổn thương não : rối loạn cơ vòng,liệt...

2> Tiêu chuẩn xuất viện

• Tĩnh táo
• Cải thiện lâm sàng
• Dịch não tuỷ thường hồi phục chậm (vài tháng)

( Cần bổ sung)

Thang điểm Glasgow trong đánh giá hôn mê

THANG ĐIỂM GLASGOW

Thử nghiệm	Đáp ứng	Điểm
Đáp ứng mở mắt	Mở mắt tự nhiện Mở mắt khi gọi Mở mắt khi kích thích đau Không mở mắt với mọi kích thích	4 3 2 1
Đáp ứng với lời nói	Trả lời đúng câu hỏi Trả lời lẩn lộn, mất định hướng Trả lời không phù hợp với câu hỏi Nói những từ vô nghĩa Không đáp ứng hoàn toàn	5 4 3 2 1
Đáp ứng với vận động	Làm chính xác theo yêu cầu Đáp ứng vận động phù hợp khi kích thích đau Đáp ứng vận động không phù hợp khi kích thích đau Co cứng kiểu mất võ khi kích thích đau Duỗi cứng kiểu mất não khi kcich1 thích đau Không đáp ứng	6 5 4 3 2 1

ĐÁNH GIÁ HÔN TĨNH THỨC/MÊ THEO THANG ĐIỂM GLASGOWs (GCS)

Tổng điểm Glasgow	Độ hôn mê	Đặc điểm lâm sàng
15	Bình thường
9-14	Rối loạn ý thức nhẹ
6-8	Rối loạn ý thức nặng
4-5	Hôn mê sâu
3	Đe dọa không hồi phục

PHÂN ĐỘ HÔN MÊ TRÊN LÂM SÀNG

ĐỘ HÔN MÊ	LÂM SÀNG
I (Hôn mê nông)	·         Không thức tỉnh, giảm nhận thức, giảm/mất đáp ứng chủ động với kích thích. ·         Phản xạ: còn hắt hơi, phản xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạ nuốt giảm. ·         Rối loạn cơ vòng. ·         Ch­ưa có rối loạn hô hấp và tim mạch. Có trường hợp bệnh nhân vật vã, dãy dụa, kêu la, mê sảng, ngư­ời ta gọi là hôn mê thao thức (coma vigil).
II (Hôn mê sâu)	·         Không thức tỉnh, giảm nhận thức, giảm/mất đáp ứng chủ động với kích thích. ·         Phản xạ: giảm, mất (đồng tử với AS, giác mạc nuốt, p.xạ gân x­ương) ·         Rối loan cơ vòng. ·         Rối loạn điều hoà thân nhiệt (tăng). ·         Bắt đầu có rối loạn nhịp thở, rối loạn tim mạch (nh­ư mạch nhanh, nhỏ, huyết áp dao động). ·         Có thể thấy biểu hiện co cứng mất vỏ não.
III (Hôn mê sâu)	·         Bệnh nhân mất ý thức sâu sắc, không đáp ứng với mọi kích thích và mọi c­ường độ. ·         Mất tất cả các phản xạ, đồng tử giãn. ·         Rối loạn cơ vòng (dầm dề). ·         Rối loạn thần kinh thực vật nghiêm trọng: tim đập yếu, huyết áp giảm, bệnh nhân xanh nhợt, rối loạn nhịp thở (th­­ư­­ờng thở kiểu thất điều hoặc thở ngáp),  rối loạn thân nhiệt (thân nhiệt thư­­­­ờng giảm), tăng tiết đờm rãi ·         Có thể thấy duỗi cứng mất não.
IV (Hôn mê không hồi phục)	·         Rối loạn hô hấp và tim mạch rất nặng nề, bệnh nhân không còn tự thở được, cần hô hấp hỗ trợ, huyết áp hạ rất thấp có khi không đo đư­­ợc, tim đập rời rạc, yếu ớt. ·         Mất tất cả các phản xạ, đồng tử giãn rộng, toàn thân giá lạnh. ·         Nếu tổn th­­ư­­ơng não nặng nề, không hồi phục đ­­ư­­ợc ta gọi là tình trạng chết não và chắc chắn bệnh nhân sẽ tử vong. Khi đó bệnh nhân chỉ còn tồn tại nhờ các ph­ư­­ơng tiện kỹ thuật hỗ trợ và nhờ thuốc trong một thời gian ngắn.

Lao màng não - Trường hợp lâm sàng