SEPSIS
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
JEAN-LOUIS VINCENT
Chef du Service de Soins Intensifs
Hôpital Erasme, Bruxelles
PHẦN I
I/ NHỮNG DẤU HIỆU CỦA SEPSIS
Bảng dưới đây lấy lại những dấu hiệu của sepsis. Phải ghi chú rằng không có một sự biến đổi nào trong những biến đổi này là hoàn toàn đặc hiệu. Mặc dầu sốt là một dấu hiệu quan trọng của sepsis, nhưng nó có thể đi kèm mọi trạng thái stress (ngay cả phù phổi do tim hay nhồi máu cơ tim). Ngoài ra, những biến đổi thông máu có thể ngăn cản sự xuất hiện sốt. Trong khoảng 10% các trường hợp, sepsis có thể được kèm theo bởi hạ nhiệt : những trường hợp này có tiên lượng xấu hơn.
Những dấu hiệu chính của sepsis.
|
Tăng thông khí (hyperventilation) cũng được gặp trong những tình trạng stress. Nó cũng có thể thể hiện một sự bù hô hấp của một nhiễm toan chuyển hóa (chủ yếu là lactique hay thận) trong lúc choáng. Tuy nhiên một nhiễm kiềm máu (alcalémie) do nhiễm kiềm hô hấp (alcalose respiratoire) một mình có thể gợi ý sự hiện diện của một sepsis. Sự nhiễm kiềm hô hấp này độc lập với Pa02 và không bị biến đổi bao nhiêu bởi sự cho oxy.
Trên phương diện lâm sàng, sepsis được kèm theo bởi một tăng bạch cầu, nhưng sự nhận biết bất thường này thật ra ít hữu ích, bởi vì nó cũng không đặc hiệu nơi bệnh nhân nặng (nó cũng thể hiện phản ứng stress). Một giảm bạch cầu đột ngột, nói chung được định nghĩa như một đếm bạch cầu dưới 4000/mm3, có thể xảy ra trong 10 đến 15% các trường hợp. Nó phản ánh sự hoạt hóa của bạch cầu ngoại biên, dưới tác dụng của một sự phóng thích ào ạt của các chất trung gian và được liên kết với một tiên lượng xấu hơn.
Định lượng những chất chỉ dấu viêm khác, như CRP (protéine C réactive) có lẽ hữu ích hơn.Tuy nhiên CRP tăng cao trong những phản ứng viêm khác.
Sự tăng cao PCT trong những tình trạng sepsis khác đã là một khám phá tình cờ. Mặc dầu lý do chính xác không luôn luôn được sáng tỏ (có lẽ nó có một vài trò bảo vệ ?), đó cũng là một chất chỉ dấu đáng lưu ý, nhưng sự định lượng tốn kém hơn so với CRP. Những định lượng interleukine 6 (IL-6) có thể đáng lưu ý, nhưng những biến thiên theo thời gian đôi khi rất lớn và khó có thể giải thích được.
Người ta gọi là sepsis nặng khi sepsis có biến chứng là suy các cơ quan được gán cho nó (xem score SOFA) :
- tim mạch : hạ huyết áp cho đến choáng tuần hoàn ; lưu lượng tim tăng cao (trạng thái tăng động lực (hyperkinétique) ;
- thần kinh : mất định hướng, mê sảng, ý thức u ám (obnubilation), hôn mê ;
- thận : thiểu niệu, tăng cao créatinine ;
- đông máu : giảm tiểu cầu máu (thrombocytopénie), CIVD ;
- hô hấp : giảm oxy-huyết (ALI/ARDS) ;
- gan : tăng bilirubine-huyết
II/NHỮNG NHIỄM TRÙNG
1/ NHỮNG NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN (INFECTIONS NOSOCOMIALES).
Một nhiễm trùng bệnh viện (infection nosocomiale) là một nhiễm trùng đã không hiện diện, cũng không ở trong thời kỳ ủ bệnh, vào lúc bệnh nhân bước chân vào bệnh viện.
5 nguồn nhiễm trùng bệnh viện thường thấy nhất :
- Phổi
- Bụng
- Nước tiểu
- Da và các tổ chức dưới da (các vết thương, vảy mục)
- Cathéter
Những nhiễm trùng bệnh viện là kết quả của 2 yếu tố xảy ra đồng thời :
- liên quan đến người bệnh : giảm các dự trữ, suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng và bệnh lý đang có (thí dụ : sự hô hấp mãn tính).
- liên quan đến điều trị và môi trường : nhất là liên quan đến tính chất xâm nhập của các thủ thuật (thông nội khí quản, cathéters, các ống dẫn lưu …) và sự ô nhiễm của dụng cụ được sử dụng và sự lan truyền của các tác nhân gây bệnh qua các bàn tay của nhân viên điều trị.
Nơi những bệnh nhân ở phòng hồi sức, các bệnh phổi là nguyên nhân thường xảy ra nhất, nhất là ở người bệnh được điều trị bằng thông khí cơ học.
Ngăn ngừa nhiễm trùng phổi bệnh viện gồm một loạt các biện pháp.
Những biện pháp nhằm phòng ngừa các nhiễm trùng hô hấp bệnh viện
- Những biện pháp thận trọng để hạn chế sự lan truyền của các vi khuẩn : rửa tay, mang gant và áo choàng.
- Duy trì tư thế nửa ngồi nếu không có chống chỉ định.
- Tránh căng dạ dày.
- Rửa ráy đường dẫn khí, hút các dịch tiết trên thanh môn.
- Vận động liệu pháp ; spirométrie incitative, chuyển động sớm
- Giảm điều trị làm suy giảm miễn dịch
- Khử nhiễm chọn lọc đường tiêu hóa (những nguy cơ xuất hiện các đề kháng vi khuẩn).
- Tránh các ống thông dạ dày chừng nào có thể được.
- Tiệt trùng/ thay đổi thường xuyên các máy hô hấp chừng nào có thể được.
- Sử dụng sucralfate thay vì anti-H2 trong phòng ngừa các ulcération de stress.
- Toan hóa dung dịch dinh dưỡng.
- Nuôi ăn bằng đường hỗng tràng (alimentation jéjunale).
Sự định cư các đường hô hấp trên có thể xảy ra sau khi hít vào các vi khuẩn được chứa trong ống tiêu hóa, và việc cho các thuốc kháng H2 (médication anti-H2), trong bối cảnh ngăn ngừa loét tiêu hóa, làm dễ sự sinh sôi nẩy nở vi khuẩn trong dạ dày.Vài công trình đã đề nghị rằng cho sucralfate có thể được ưa thích hơn vì không làm biến đổi pH dạ dày.Tuy nhiêu văn liệu này vẫn bị tranh cãi, và sucralfate dường như có một tác dụng bảo vệ kém hiệu quả hơn đối với các xuất huyết đường tiêu hóa.
Chẩn đoán nhiễm trùng hô hấp không phải là dễ nơi bệnh nhân ở phòng hồi sức. Bệnh nhân này rất thường có một mức độ giảm oxy-huyết nào đó, một thính chẩn hơi bất bình thường, có một ổ (foyer) trên hình X quang ngực, và một sự định cư các đường hô hấp trên bởi các tác nhân gây bệnh.
Những yếu tố chính làm dễ sự phát sinh các nhiễm trùng hô hấp bệnh viện
- Tình trạng nguy kịch (điểm số trầm trọng cao)
- Nhập viện kéo dài
- Nội thông khí quản, mở khí quản
- Tái nội thông khí quản
- Những yếu tố làm dễ hít cac chất chứa trong dạ dày : tư thế nằm dài, sự biến đổi trạng thái tâm thần, sự biến đổi phản xạ nuốt hay phản xạ nôn, sự giảm tính vận động dạ dày-ruột.
- Sự hiện diện của một ống thông dạ dày nhất là cỡ lớn
- Tình trạng phổi bị biến đổi, bệnh phổi tắc mãn tính (BPCO).
- Điều trị kháng sinh
- Tình trạng suy giảm miễn dịch
- Colonisation các máy (aérosols)
- Dạ dày bị ô nhiễm bởi vi khuẩn : điều trị kháng H2, sự hiện diện của bilirubine trong dịch dạ dày, dinh dưỡng bằng đường ruột, tuổi cao, vô toan dịch vị (achlorhydrie), giảm tính vận động của dạ dày-tá tràng.
- Giải phẫu bụng hay ngực
- Đa chấn thương
- rửa phế quản-phế nang mù hay được điều khiển.
- lấy bệnh phẩm bằng brosse (thường ít được thực hiện hơn ngày nay , bởi vì không hiệu quả hơn, nhưng tốn kém hơn).
- hoặc thực hiện cấy định lượng các chất dịch hút nơi khí quản.
1/ VIÊM TẾ BÀO (CELLULITE)
Viêm tế bào là một nhiễm trùng cấp tính của da và của các mô mềm, được biểu hiện bởi một ban đỏ phù (érythème oedémateux) khá được xác định rõ, có thể dẫn đến viêm mạch bạch huyết (lymhangite). Viêm tế bào nói chung phát triển trong khung cảnh của chấn thương hay thương tổn tại chỗ (brèche locale). Các vi trùng thường liên hệ nhất là liên cầu khuẩn bêta-tan huyết nhóm A và tụ cầu khuẩn vàng.
Những trường hợp nghiêm trọng nhất là viêm cân mạc hoại tử (fasciite nécrosante) và hoại thư khí (gangrène gazeuse).
2/ VIÊM CÂN MẠC HOẠI TỬ (FASCIITE NECROSANTE) (thương tổn chủ yếu lớp cân mạc) xảy ra nhất là nơi các bệnh nhân có những yếu tố bệnh lý xảy ra đồng thời (comorbidité) như đái đường hay viêm động mạch, hay nghiện ma tuy (toxicomanie). Viêm cân mạc hoại tử có thể là do các liên cầu khuẩn bêta-tan huyết hay các tụ cầu khuẩn, nhưng cũng do những vi khuẩn khác, hiếu khí hay kỵ khí. Đại đa số các nhiễm trùng gây nên bởi nhiều vi khuẩn. Viêm cân mạc hoại tử thường bắt đầu bằng một thương tổn hiền tính như một vết chích côn trùng, hay một chấn thương nhỏ. Hoại tử Fournier là trường hợp đặc biệt của một viêm cân mạc hoại tử của vùng đáy chậu, lan đến bìu dái (bourse) của người đàn ông.
3/ HOẠI THƯ SINH HƠI hay HOẠI TỬ CƠ thường là do Clostridium (kỵ khí gram +).
Hoại tử sinh hơi có thể do một Clostridium (kỵ khí Gam +). Nói chung có một tiếng lạo xạo (crépitation) gây nên bởi sự tạo thành khí bởi vi khuẩn kỵ khí (anaérobie). Hoại tử này thường xảy ra sau một mở bụng (laparotomie) hay một chấn thương xuyên (traumatisme pénétrant).
Trong tất cả các trường hợp, sự sống sót tùy thuộc vào sự nhận biết sớm vấn đề, và bao gồm một liệu pháp kháng sinh kết hợp với một cắt lọc rộng rãi các mô bị nhiễm trùng. Trong trường hợp thương tổn các chi, có thể cần cắt cụt. Thùng tăng áp (caisson hyperbare) có thể hữu ích trong trường hợp nhiễm trùng bởi vi khuẩn kỵ khí.
Kiểm soát vi khuẩn trong ICU. Triễn vọng tương lai.
|
ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
(TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE)
Điều trị kháng sinh không thể xem nhẹ vì nhiều lý do :
- nó làm dễ sự chọn lọc các vi khuẩn đề kháng (nhất là có kháng khuẩn phổ rộng), là một mối nguy hiểm đồng thời cho bệnh nhân được điều trị và cho những bệnh nhân khác trong đơn vị điều trị, bệnh viện và cộng đồng.
- nó có những tác dụng phụ không phải là không đáng kể.
- nó tạo nên một phí tổn quan trọng.
- hạn chế điều trị kháng sinh được cho một cách thường nghiệm, khi nhận được các kết quả vi trùng học.
- giảm kháng khuẩn phổ khi có được những kết quả vi trùng học. Ta không thể viện lẽ sự đáp ứng lâm sàng tốt để tiếp tục kháng sinh liệu pháp nếu cường độ của điều trị này có thể được thu giảm.
Các chất diệt khuẩn (bactéricide) luôn luôn được ưa thích hơn trong những nhiễm trùng nặng và nơi những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, cũng như trong những biến đổi tại chỗ của đáp ứng miễn dịch (viêm nội tâm mạc, viêm màng não, viêm xương tủy).
II/ĐIỀU TRỊ THEO XÁC SUẤT (TRAITEMENT PROBABILISTE) – SỰ GIẢM LEO THANG (DESESCALADE).
Trong những nhiễm trùng nặng, người ta xác lập rằng một điều trị kháng sinh bao trùm một hay nhiều vi khuẩn chịu trách nhiệm được liên kết với một tỷ lệ sống sót tốt hơn.Vậy thường cần thiết, nếu thiếu thông tin, bắt đầu một liệu pháp kháng sinh có kháng khuẩn phố rộng. Tuy nhiên, ngay khi vi khuẩn được nhận diện, và khi một kháng sinh đồ được biết, các kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng (céphalosporines thế hệ thứ 3 hay 4, penem) nếu có thể được, phải được thay thế bằng những kháng sinh có kháng khuẩn phổ hẹp hơn (céphalosporines thế hệ thứ hai, phối hợp amoxicilline-acide clavulanique, témocilline...)
III/ NHỮNG KHÁNG SINH CHÍNH.
Ở đây chỉ giới hạn vào những kháng sinh dùng trong phòng hồi sức.
KHÁNG KHUẨN PHỐ CỦA NHỮNG KHÁNG SINH CHÍNH
|
|
Amox +
A.Clavulanic
|
Pipéracillin+
Tazobactam
|
Céfuroxime
|
Ceftriaxone / Ceftazidime
|
Cefepime
|
|
Liên cầu khuẩn
|
+++
|
+++
|
++
|
+++ / +
|
+++
|
|
Tụ cầu khuẩn vàng
|
++
|
+
|
++
|
+
|
+
|
|
Cầu khuẩn ruột
|
+++
|
+++
|
0
|
0
|
0
|
|
E.coli, Klebsiella, Proteus
|
+
|
+++
|
++
|
+++
|
+++
|
|
Enterobacter,
Citrobacter
|
0
|
+
|
0
|
0
|
++
|
|
Pseudomonas
|
0
|
+++
|
0
|
0 / +++
|
+++
|
|
Anerobes
|
+++
|
+++
|
0
|
0
|
0
|
A/ BETALACTAMS : Pénicillines, céphalosporines,
céphamycines, carbacéphems, carbapenems và monobactams
Pénicilline G hoạt tính đối với hầu hết các liên cầu khuẩn, và nhiều vi khuẩn kỵ khí trên cơ hoành (anaérobies sus-diaphragmatiques). Pénicilline G có sẵn sử dụng dưới dạng muối K et Na.
Chỉ định chính của Pénicilline G vẫn là nhiễm trùng bởi phế cầu khuẩn. Tuy nhiên cần ghi nhận tầm quan trọng gia tăng của phế cầu khuẩn mà độ nhạy cảm đối với pénicilline bị giảm (khoảng 12% ở Bỉ). Sự sử dụng pénicilline vẫn giữ vai trò trong vài nhiễm trùng của lãnh vực tai mũi họng (viêm họng cấp tính, áp xe). Tuy nhiên, để điều trị viêm phổi do phế cầu khuẩn nơi chủ thể lành mạnh, các liều lượng phải cao : 2-3 x 10.000.000 đơn vị x 6/ 24 giờ.
Độc tính : các phản ứng dị ứng thường xảy ra nhất (sốt, tăng bạch cầu ưa eosin (éosinophilie), phản vệ. Một thiếu máu tan huyết (anémie hémolytique), một giảm bạch cầu trung tính (neutropénie) hay một giảm tiểu cầu có thể xảy ra. Những cơn động kinh có thể được làm dễ.
Các pénicillines bán tổng hợp đề kháng với pénicillinase (oxacilline) được chỉ định trong những nhiễm trùng do tụ cầu khuẩn sản xuất pénicillinase. Chúng cũng hoạt tính chống lại các liên cầu khuẩn (ngoại trừ các cầu khuẩn ruột). Các tụ cầu khuẩn đề kháng với các tác nhân này cũng đề kháng với céphalosporines và imipenem.
Liều lượng bình thường : 8-12g/24 giờ.
Độc tính : viêm thận kẽ (néphrite interstitielle), biến đổi các xét nghiệm gan, giảm bạch cầu trung tính.
Các aminopénicilline (ampicilline, amoxicilline) là những dẫn xuất bán tổng hợp có một hoạt tính đối với các vi khuẩn Gram âm, như Haemophilus và Neisseria và một số giới hạn các vi khuẩn ruột (entérobactérie). Chúng giữ lại nhiều hoạt tính của pénicilline. Những kháng sinh này ít hoạt tính đối với Klebsiella và nhiều vi khuẩn Gram âm.
Sự phối hợp amoxicilline và acide clavulanique như là chất ức chế của bêtalactamase (Augmentin) làm mở rộng kháng khuẩn phổ do đưa vào đó vài vi khuẩn ruột, Haemophilus, Moraxella, tụ cầu khuẩn vàng nhạy cảm với oxacilline và Bacteroides fragilis.
Những chỉ định :
- nhiễm trùng phế quản-phổi ngoài bệnh viện ;
- nhiễm trùng sàn hội âm (infections périnéales) và áp xe trong bụng nguồn gốc ngoài bệnh viện (tùy trường hợp, phối hợp với một aminoglycoside).
Độc tính : xem những kháng sinh khác + hạ kali-huyết, thời gian chảy máu kéo dài.
2/ TEMOCILLINE (NEGABAN)
Kháng sinh này hoạt tính đối với phần lớn các trực khuẩn gram âm hiếu khí, ngoại trừ Pseudomonas aeruginosa. Nó không có hoạt tính lên các cầu khuẩn gram dương cũng như lên các vi khuẩn kỵ khí. Nó gây ít sản xuất bêtalactamase bởi các trực khuẩn gram âm.
Các chỉ định :
- các nhiễm trùng đơn trùng do vi khuẩn ruột (infections monomicrobiennes à entérobactéries) nhạy cảm (sau khi xét nghiệm vi trùng học xác nhận).
- các nhiễm trùng hỗn hợp liên kết với các kháng sinh khác hoạt tính lên các cầu khuẩn gram dương và các vi khuẩn kỵ khí.
Các thế hệ mới có khuynh hướng có một hoạt tính tốt hơn đối với các Gram âm, với cái giá giảm hoạt tính đối với các Gram dương (tuy nhiên, ceftriaxone và các céphalosporines thế hệ thứ 4 giữ một hoạt tính tốt đối với các Gram dương). Các đề kháng đã xuất hiện, đặc biệt đối với Enterobacter, Pseudomonas và Citrobacter. Các tác nhân này không được chỉ định trong trường hợp các nhiễm trùng bởi cầu khuẩn ruột (entérocoques).
Độc tính : dị ứng (vài dị ứng đối với pénicilline cũng xảy ra với những tác nhân này), đôi khi những bệnh đông máu đáp ứng với vitamine K.
a/ THẾ HỆ THỨ NHẤT.
Các céphalosoprine thế hệ thứ nhất như céfazoline (Kefzol) hoạt tính đối với hầu hết các cầu khuẩn Gram dương và Gram âm (kể cả Klebsiella) ngoài bệnh viện, nhưng các Pseudomonas, Enterobacter và Bacteroides fragilis nói chung đều đề kháng. Những kháng sinh này đi qua kém hàng rào huyết học-màng não.
Chúng chỉ còn được kê đơn ở bệnh viện để phòng ngừa ngoại khoa trừ đối với ngoại khoa tim và ngoại khoa đại trực tràng.
b/THẾ HỆ THỨ HAI
Cefuroxime (Zanicef, Zinnat), céfamandole (Mandol)... : những kháng sinh này mở rộng phổ đối với các Gram âm, vẫn khá hoạt tính đối với nhiều vi khuẩn bệnh viện như tụ cầu khuẩn nhạy cảm đối với oxacilline, phế cầu khuẩn, Haemophilus và Moraxella và hoạt tính của chúng trên các vi khuẩn ruột trong bệnh viện là không đều. Những kháng sinh này không hoạt tính trên Pseudomonas aeruginosa.
Những chỉ định :
- những nhiễm trùng ngoài bệnh viện ;
- điều trị dự phòng ngoại khoa đại-trực tràng : đặc biệt cefotétan, do hoạt tính kháng vi khuẩn kỵ khí.
Céphalosporine thế hệ thứ ba gồm có : céfotaxime (Claforan), ceftriaxone (Rocephine) và ceftazidime (Glazidim). Những kháng sinh này nói chung có hoạt tính hơn đối với các vi khuẩn Gram âm. Ceftazidime là céphalosporine duy nhất hoạt tính đối với Pseudomonas aeruginosa ; ngược lại nó ít có tác dụng lên các Gram dương.
Những chỉ định :
- các nhiễm trùng năng có khả năng do vi khuẩn Gram âm đa đề kháng ;
- viêm màng não sau phẫu thuật ngoại thần kinh ;
- các nhiễm trùng nơi người bị suy giảm miễn dịch (nói chung được liên kết với một kháng sinh khác).
Những kháng sinh này có một hoạt tính tốt hơn so với céphalosporine thế hệ thứ ba, đối với các cửa khuẩn Gram dương, Enterobacter, Citrobacter và Serratia. Hoạt tính của chúng lên Pseudomonas aeruginosa tương tự với hoạt tính của ceftazidime. Vậy, nhìn toàn thể, các kháng sinh này có một kháng khuẩn phổ tương tự với kháng khuẩn phổ của carbapénème ngoại trừ những vi khuẩn kỵ khí và những vi khuẩn ruột sản xuất betalactamase có kháng khuẩn phổ được mở rộng.
Ta có thể tiêm truyền tĩnh mạch liên tục.
Những chỉ định : các nhiễm trùng bệnh viện.
Độc tính : nguy cơ gây các cơn động kinh, nhất là trong trường hợp suy thận.
4/ CARBAPENEMS : MEROPENEM (Meronem)
Những kháng sinh này có một khuẩn phổ rất rộng bao gồm các cầu khuẩn Gram dương (ngoại trừ các cầu khuẩn ruột Gram âm, nhất là Fecium, và những MRSA) và những vi khuẩn ruột và Pseudomonas. Khuẩn phổ này bao gồm những trực khuẩn Gram âm sản xuất betalactamase (Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas và các vi khuẩn kỵ khí).
Chỉ định :
- các nhiễm trùng đa vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí bệnh viện (viêm phúc mạc, áp xe trong bụng, vài bệnh màng phổi- phổi) ;
- các đợt sốt nơi các bệnh nhân giảm bạch cầu đa nhân (granulopénique).
- choáng nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn không được biết
- các nhiễm trùng bệnh viện do các vi khuẩn đa đề kháng (nhất là ESBL)
Monobactam có một hoạt tính được giới hạn cho các vi khuẩn Gram âm, gồm có Pseudomonas aeruginosa và Serratia. Nó không có hoạt tính đối với các cầu khuẩn Gram dương hay các vi khuẩn kỵ khí. Nó có thể đặc biệt hữu ích nơi những bệnh nhân dị ứng với pénicilline, bởi vì dường như không có phản ứng chéo.
6/ AMINOSIDES
Hôm nay amikacine là được sử dụng nhiều nhất. Tobramycine còn có thể tìm thấy một chỉ định trong các nhiễm trùng do Pseudomonas aeruginosa (đặc biệt là nơi một bệnh nhân bị mucoviscidose) và gentamycine trong những nhiễm trùng nặng do cầu khuẩn ruột (entérocoque) và Listeria. Sự sử dụng aminoglycosides với tính cách đơn liệu pháp (monothérapie) không được khuyến nghị.
Những chỉ định :
Các aminosides đặc biệt được chỉ định phối hợp với một bêtalactam trong điều trị các nhiễm trùng nặng Gram âm (nhất là Pseudomonas aeruginosa) hay trong trường hợp viêm nội tâm mạc do liên cầu khuẩn (endocardite à streptocoque) (nhất là cầu khuẩn ruột (entérocoque). Chúng không có hoạt tính nếu không có oxy hay nếu pH thấp, vì vậy chúng không có hiệu quả đối với các vi khuẩn kỵ khí hay trong điều trị apxe. Hoạt tính của chúng trực tiếp phụ thuộc vào cao điểm của nồng độ.
Chúng được khuyến nghị đối với :
- những nhiễm trùng nặng được giả định là do Gram (phối hợp) ;
- những nhẻm trùng do Psedomonas aeruginosa (phối hợp)
Liều lượng : do tác dụng sau kháng sinh (effet postantibiotique) (sự tồn tại của sự ức chế tăng trưởng của vi trùng khi những nồng độ xuống dưới nồng độ ức chế tối đa (CMI : concentration maximale inhibitrice) của vi trùng) và do ý niệm sự bảo hòa của sự tích tụ của những kháng sinh này (chịu trách nhiệm độc tính của chúng), nên ngày nay người ta khuyến nghị một mũi tiêm duy nhất mỗi ngày.
Những liều lượng này phải được thích ứng tùy theo những nồng độ trong máu (nhất là trong trường hợp suy thận). Một sự định nồng độ amikacine trong máu nên được thực hiện trước khi tiêm để đảm bảo rằng nồng độ trong máu vào lúc đó (vallée) là dưới 2mg/L.
Những liều lượng amikacine và tobramycine có thể cao hơn nơi bệnh nhân mucoviscidose.
Độc tính :
- Độc tính lên thận (néphrotoxicité) thường có thể đảo ngược, nhưng có thể tiến triển thành suy thận mãn tính.
- Độc tính lên tai (ototoxicité) :
- ốc tai hay tiền đình, nhất là trong trường hợp cho kéo dài (> 2 tuần), nơi những bệnh nhân suy thận, và liên kết với những tác nhân độc tính lên tai khác, như furosémide ;
- ảnh hưởng lên sự truyền thần kinh-cơ.
Vancomycine (Vancocin), teicoplanine (Targocid)
Việc sử dụng những tác nhân này chủ yếu dành cho những nhiễm trùng có thể được quy cho một tụ cầu khuẩn kháng với oxacilline (MRSA : methicilline resistant Staphylococcus aureus)
Sự điều trị phải được dừng lại ngay khi sử hiện diện của MRSA có thể được loại bỏ. Cũng vậy, sự định cư (colonisation) không thôi bởi các MRSA không nhất thiết phải được điều trị. Nguy cơ thấy xuất hiện những cầu khuẩn ruột đa đề kháng.
Vancomycine có tác dụng diệt khuẩn chậm đối voi hầu hết các vi khuẩn Gram + và bactérostatique đối với các cầu khuẩn ruột. Các chỉ định là :
- nhiễm trùng tụ cầu khuẩn đề kháng với oxacilline ;
- nhiễm trùng (hay điều trị dự phòng) nơi những bệnh nhân dị ứng với betalactam (dị ứng được trung gian bởi IgE) ;
- viêm nội tâm mạc do cầu khuẩn ruột (với một aminoside).
Nhưng liều lượng của vancomycine phải được thích ứng tùy theo các nồng độ huyết thanh. Trong trường hợp cho thuốc một cách gián đoạn, ta tìm kiếm một đỉnh cao huyết thanh (pic sérique) 30 đến 40 mg/L và một vallée 10-15 mg/L. Trong trường hợp tiêm truyền liên tục, ta tìm kiếm một nồng độ 20 đến 30 mg/L.
Độc tính : đỏ bừng mặt (flush) do sự phóng thích histamine (không có phản ứng dị ứng thực sự), đôi khi được kèm theo hạ huyết áp, run lanh, lúc được cho lần đầu (red man syndrome), độc với cơ quan thính giác (ototoxicité) và độc cho thận (néphrotoxicité).
Teicoplanine có ít lợi điểm đối với vancomycine ngoài thời gian bán hủy kéo dài, thực tiễn hơn khi bệnh nhân rời ICU.
8/ LINEZOLID
Linezolid là một oxazolidinone hoạt tính chủ yếu trên các cầu khuẩn Gram +, kể cả MRSA và cầu khuẩn ruột đề kháng với vancomycine (VRE). Kháng sinh này có một biodisponibilité rất tốt và những nồng độ máu có được trong điều trị bằng đường miệng tương tự với những nồng độ có được trong trường hợp điều trị bằng đường tĩnh mạch. Tính hiệu quả của nó đã được chứng minh trong các nhiễm trùng của phần mềm và trong những viêm phổi bệnh viện, kế các những viêm phổi liên kết với sự thông khí. Kháng sinh này phải được cho một cách cẩn thận đối với những thời kỳ vượt quá 21 ngày, vì lẽ nguy cơ độc tính huyết học (đảo ngược khi dùng thuốc) và thần kinh (đôi khi không đảo ngược).
9/ QUINOLONES
Những tác nhân này tác dụng bằng cách ức chế ADN gyrase. Chúng có thể được cho bằng đường miệng, bởi vì chúng được hấp thụ rất tốt. Chúng phải được tránh nơi phụ nữ có thai và trẻ em.
Các fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine, lévofloxacine) hoạt tính đối với các vi khuẩn Gram âm (kể cả Pseudomnas aeruginosa), nhưng cũng đối với những cầu khuẩn Gram dương, kể cả vài loại tụ cầu khuẩn, các mycoplasme và Legionella. Chúng ít hoạt tính đối với các liên cầu khuẩn (nhất là cầu khuẩn ) và các Pseudomonas không phải aeruginosa, và không có hoạt tính đối với các vi khuẩn kỵ khí.
Các quinolone mới (moxifloxacine) có một hoạt tính chống vi trùng có thể so sánh với hoạt tính của các céphalosporine thuộc thế hệ thứ ba đối với những vi khuẩn Gram âm (ngoại trừ Pseudomonas aeruginosa) và một hoạt tính tốt hơn đối với các Gram dương và các vi khuẩn kỵ khí. Chúng hoạt tính đối với Legionella, với mycoplasme và Chlamydia.
Những tác nhân này có ưu điểm là được hấp thụ rất tốt bởi ống tiêu hóa do đó một đường cho ngoài ruột có thể được tiếp tục dễ dàng bằng đường ruột.
Những chỉ định :
- nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn Gram âm ;nhiễm trùng tiết niệu (gồm cả viêm tiền liệt tuyến), nhiễm trùng đường mật, viêm xương ;
- viêm phổi cộng đồng (đối với moxifloxacine)
- viêm ruột.
lên những nồng độ của vài loại thuốc, trong đó có théophylline.
10/ NITRO-IMIDAZOLES.
Métronidazole (Flagyl) có một hoạt tính diệt khuẩn và mạnh đối với hầu hết các vi khuẩn kỵ khí Gram âm, kể cả Bacteroides và nhiều Clostridium và vài protozoaire (amibes, Giardia, Trichomonas). Những chất này được chỉ định trong điều trị viêm đại tràng màng giả (colite pseudomembraneuse) do Clostridium difficile. Tuy nhiên nhiều liên cầu khuẩn kỵ khí đề kháng với nó.
Sự phân bố rộng rãi, kể cả hệ thần kinh trung ương. Chuyển hóa qua gan trước khi qua thận.
11/ TRIMETHOPRIME/SULFAMETHOXAZOLE.
Do ức chế chuyển hóa của acide folique, phối hợp triméthoprime/sulfaméthoxazole với liều cố định (tỷ suất trọng lượng 1/5) có một hoạt tính đối với một số giới hạn cac vi khuẩn Gram + và Gram -. Nó không có hoạt tính lên Pseudomonas aeruginosa và cầu khuẩn. Nó hữu ích trong điều trị nhiễm trùng đường tiểu, tiền liệt tuyến, viêm phế quản do những vi trùng ngoài bệnh viện, salmonellose. Đó là những tác nhân chọn lựa của nhiễm trùng do Pneumocystis. Chúng có thể được sử dụng trong các viêm màng não hay viêm xương tủy gây nên bởi các mầm bệnh nhạy cảm.
Độc tính : huyết học (thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, aplasie médullaire).
12/ MACROLIDES
Erythromycine, clarithromycine (Biclar)
Kháng khuẩn phổ chống vi trùng gồm một số các cầu khuẩn gram +, cũng như Moraxella, Legionella, Chlamydia, và mycoplasme.
PHẦN III
CÁC SƠ ĐỒ KHÁNG SINH
(SCHEMAS ANTIBIOTIQUES)
Sự điều trị sepsis nghiêm trọng bao gồm ba yếu tố : hỗ trợ tim-hô hấp, kiểm soát nhiễm trùng và sự điều biến (modulation) cua đáp ứng đối với nhiễm trùng của ký chủ.
Sự kiểm soát nhiễm trùng cần một liệu pháp kháng sinh trong tất cả các trường hợp và sự dẫn lưu nguồn nhiễm khuẩn khi có chỉ định.
Liệu pháp kháng sinh thường nghiệm (antibiothérapie empirique) phải được bắt đầu không chậm trễ xét vì tầm quan trọng của một điều trị kháng sinh thích ứng và sớm. Điều trị phải được thích ứng theo bối cảnh lâm sàng khi nguồn nhiễm trùng được nhận diện. Cũng phải kiểm soát nguồn sepsis mỗi khi được chỉ định.
Dẫn lưu những tụ mủ và lấy đi những mô hoại tử là điều đặc biệt quan trọng.
Thăm khám lâm sàng đầy đủ phải được thực hiện để tìm kiếm một ổ nguyên phát và/hay những di căn nhiễm trùng (greffes septiques). Nếu không có nguồn rõ ràng, ta hãy nhớ “ big five ” :
- phổi (khoảng 35% các trường hợp) ;
- bụng (25 đến 60% các trường hợp) ;
- đường tiểu (tuy nhiên ít thông thường hơn, nhất là sau sự giảm sút những thủ thuật niệu khoa xâm nhập) ;
- da (vết thương và mảng mô hoại tử (escarres)
- các cathéter.
5 nguồn nhiễm trùng bệnh viện quan trọng nhất (còn được gọi là “ big five ”)
|
Phải thực hiện một cách hệ thống hai đôi cấy máu (deux paires d’hémocultures) bằng đường qua da (cách nhau vài phút).
Vậy phải nghĩ đến các cathéter tĩnh mạch (ngoại biên và trung ương).
Nếu cathéter đã được đặt bằng ngoại khoa, ta dự kiến lấy một mẫu nghiệm để cấy máu qua cathéter, đồng thời với các cấy máu ở ngoại biên.
Nếu cathéter đã không được đặt bằng ngoại khoa, ta rút cathéter đi và ta cấy đầu xa (extrémité distale) của cathéter này.
Phải thực hiện tất cả các bệnh phẩm vi khuẩn học khả dĩ của ổ nguyên phát và những di căn nhiễm trùng (métastases septiques) : đờm, rửa phế quản-phế nang (LBA : lavage bronchoalvéolaire), EMU/cấy, chọc dò/frottis và hút các vết thương và mảng mô hoại tử, các ống dẫn lưu, các thương tổn da, các bệnh phẩm sau mổ...
Các xét nghiệm phụ ; chụp phim ngực, siêu âm, CT scan...phải được chọn tùy theo bối cảnh.
Các kháng sinh phải luôn luôn được cho bằng đường tĩnh mạch, với liều lượng cao (vì những biến đổi thể tích phân bố trong trường hợp sepsis nặng). Liều lượng đầu tiên không thay đổi dầu cho chức năng thận như thế nào.
I. CHỌN LIỆU PHÁP KHÁNG SINH THƯỜNG NGHIỆM (ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE)
Sự lựa chọn được hướng dẫn bởi nhiều yếu tố :
- Mắc phải nhiễm trùng trong hay ngoài bệnh viện.
- Nhiễm trùng ngoài bệnh viện : các vi trùng thường nhạy cảm ngoại trừ trong trường hợp kháng sinh liệu pháp trước đó hay mới đây nằm bệnh viện hay trong nhà dưỡng lão và điều trị : đó chủ yếu là những vi khuẩn ruột (entérobactérie), tụ cầu khuẩn vàng (nhạy cảm với oxacilline), phế cầu khuẩn và những liên cầu khuẩn khác, các vi khuẩn kỵ khí ;
- Nhiễm trùng bệnh viện : các vi trùng mắc phải tại bệnh viện thường đề kháng hơn, tùy theo thời gian nằm viện và các liệu pháp kháng sinh trước đây ; ngoài những vi khuẩn nói trên, ta có thể tìm thấy tụ cầu khuẩn vàng đề kháng với oxa, những tụ câu khuẩn trắng, những vi khuẩn ruột (các vi trùng thường đề kháng), P.aeruginosa,...).
- Thời gian nằm viện và nhất là liệu pháp kháng sinh trước đó : biến đổi khuẩn chí, sự âm tính của các xét nghiệm vi trùng học ;
- Vị trí khả dĩ của nhiễm trùng : viêm phổi, viêm ống mật (angiocholite), cathéter tĩnh mạch, cathéter bàng quang và nội soi đường tiết niệu hay mắt, phẫu thuật gần đây, v...v
- Những yếu tố của bệnh kèm theo (comorbidité) ; suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu trung tính (neutropénie), liệu pháp corticoide, SIDA, xơ gan, đái đường, nghiện rượu, cắt lách...
- Mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng ;
- Những thăm khám trực tiếp và các xét nghiệm cấy các chất xuất tiết, các dịch chọc dò, dịch ông dẫn lưu, các frottis de dépistage...đi trước cơn bệnh ;
- Những xét nghiệm trực tiếp (nhuộm Gram) của các bệnh phẩm của đợt bệnh hiện nay.
- sinh thái vi trùng địa phương (của bệnh viện và nhất là của ICU).
Nếu không có ổ nhiễm khuẩn rõ rệt, điều trị thường nghiệm (traitement empirique) thường bắt đầu bằng một betalactame, mà ta có thể thêm vào một aminoside (trong mục đích mở rộng kháng khuẩn phổ, có được một thuốc diệt vi khuẩn nhanh hơn).
- Bệnh nhân ngoài bệnh viện không bị suy giảm miễn dịch, không được điều trị kháng sinh trước đó cũng như không nằm bệnh viện mới đây : ta có thể bằng lòng với amoxiline-clavulanate (2g x 3 lần mỗi ngày) hay céfuroxime (1,5g x 3 lần TM).
- Bệnh nhân ngoài bệnh viện không bị suy giảm miễn dịch, nhưng dùng kháng sinh trước đó : ta ưa thích hơn ceftriaxone (2g x 1 TM).
- Trong trường hợp nguy cơ P.aeruginosa (giãn phế quản, colonisation đã được biết..), ta ưa thích thay thế ceftriaxone bằng ceftazidime (2g TM x 3) hay pipéracilline-tazobactam (4g TM x 4).
- Bệnh nhân trong bệnh viện hay lưu lại bệnh viện mới đây : ta thích hơn ceftazidime (2g TM x 3) hay pipéracilline-tazobactam (4g TM x 4).
Trong trường hợp tụ cầu khuẩn vàng đề kháng với oxacilline (MRSA), ta thêm vào vancomycine 15g/kg TM x 2 nơi những bệnh nhân choáng nhiễm khuẩn được định cư bởi vi khuẩn này, những bệnh nhân mang cathéter, với những vết thương phẫu thuật...
Aminoside có thể được chỉ định trong 24-48 giờ trong trường hợp sepsis nặng hay choáng nhiễm khuẩn, nhất là trong trường hợp nguy cơ Pseudomonas. Trong trường hợp này amikacine phải được cho theo liều lượng 25mg/kg (gia tăng thể tích phân bố).
Trên nguyên tắc, một bệnh nhân phát triển một sepsis nặng trong khi đang được điều trị kháng sinh đặc biệt phải nghi ngờ :
- hoặc là một thất bại điều trị của nhiễm trùng ban đầu (thí dụ do sự xuất hiện hay tồn tại một tụ mủ không thể tiếp cận được đối với kháng sinh), một nhiễm trùng cathéter mạch máu (không được rút ra...)
- hoặc là một nhiễm trùng mới do một vi trùng đề kháng với liệu pháp đang được thực hiện (Pseudomonas, Enterobacter, những trực khuẩn Gram âm đa đề kháng, các bệnh nấm,…)
III. TÁI ĐÁNH GIÁ LIỆU PHÁP KHÁNG SINH
Nhằm bảo tồn tính hiệu quả của các kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng, điều nhất thiết là phải thu giảm kháng khuẩn phổ tùy theo bằng cớ vi khuẩn học ngay khi có được những kết quả vi khuẩn học.
Thí dụ, ta chỉ có thể tiếp tục aminoside trong trường hợp nhiễm trùng ngoài đường tiểu do P.aeruginosa hay trong trường hợp nhiễm trùng nặng do entérocoque (ngoại trừ những giống gốc có một mức độ đề kháng cao). Hay ta còn chuyển qua Pénicilline G trong trường hợp nhiễm trùng ngoài màng não do phế cầu khuẩn nhạy cảm với Pénicilline.
IV. THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
Một quy tắc chung là điều trị kháng sinh trong một tuần. Điều trị có thể ngừng lại sớm hơn trong trường hợp cải thiện nhanh chóng : khoảng 72 giờ sau khi biến mất các dấu hiệu sepsis hay viêm phúc mạc xảy ra ngoài bệnh viện. Những nhiễm trùng ở vài nơi (viêm nội tâm mạc bán cấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm xương tủy) cần những điều trị kéo dài.
PHẦN IV
NHIỄM TRÙNG NƠI NGƯỜI BỊ SUY GIẢM MIỄN DỊCH.
(INFECTIONS CHEZ L’IMMUNODEPTIME)
1/ NHỮNG CÂU HỎI QUAN TRỌNG ĐƯỢC ĐẶT RA NƠI NGƯỜI BỊ SUY GIẢM MIỄN DỊCH.
- Loại thiếu hụt miễn dịch là gì ?
- Đó là một hội chứng bẩm sinh hay mắc phải (VIH, ung thư, suy dinh dưỡng) ?
- Có một điều trị làm suy giảm miễn dịch (traitement immunosuppresseur) hay hóa học điều trị ? Nếu có, loại nào, liều lượng bao nhiêu, và thời gian điều trị ?
- Đó có phải là một thiếu hụt bạch cầu (déficit leucocytaire) (nguy cơ nhiễm trùng vi khuẩn hay nấm) hay tế bào (nguy cơ mycobactérie, virus, nấm , ký sinh trùng) ?
- Có những bất thường chuyển hóa được liên kết hay không ?
- suy dinh dưỡng ?
- bệnh đái đường ?
- xơ gan, nghiện rượu ?
- Có những bất thường về barrière hay không ?
- đường hô hấp ?
- đường tiêu hóa ?
- sự hiện diện của nguồn nhiễm trùng : các mô hoại tử, các tụ dịch...?
- Thời gian suy giảm miễn dịch là bao lâu ?
| LOẠI THIẾU HỤT | NHỮNG TÌNH TRẠNG LÂM SÀNG | NHỮNG VI KHUẨN CẦN XÉT ĐẾN |
|---|---|---|
| Giảm bạch cầu (hay thiếu hụt chức năng ) | Hóa học liệu pháp, các rối loạn tăng sinh tủy (désordres myéloprolifératifs) | Pseudomonas, entérobactéries, tụ cầu khuẩn vàng, khuẩn chí miệng, Aspergillus và Candida |
| Thiếu hụt thể dịch (thiếu kháng thể) | SIDA, các ung thư huyết học | Phế cầu khuẩn, Haemophilus, não cầu khuẩn, entérovirus |
| Thiếu hụt thể dịch (thiếu kháng thể) | SIDA, bệnh nhân ghép, liệu pháp stéroide kéo dài, lymphome | Mycobactéries, Listeria, Pneumocystis, Toxoplasma, herpes, Nocardia |
| Những biến đổi của các chức năng opsonisant | Cắt bỏ lách | Bactéries non capsulées (Phế cầu khuẩn, Hemophilus, não cầu khuẩn) |
LOẠI CÁC VI KHUẨN TÙY THEO SỰ THIẾU HỤT MIỄN DỊCH.
| LOẠI NHIỄM TRÙNG | CÁC BẤT THƯỜNG BẠCH CẦU | MIỄN DỊCH THỂ DỊCH | MIỄN DỊCH TẾ BÀO |
|---|---|---|---|
| Cầu khuẩn Gram dương | + | + | |
| Entérobactéries, Pseudomonas | + | + | |
| Salmonella, Listeria, mycobactéries, Nocardia | + | ||
| Candida | + | + | |
| Aspergillus | + | ||
| Aspergillus | + | ||
| Herpes (gồm cả CMV, EBV, thủy đậu) | (herpes simplex) | + | |
| Viêm gan | + | + | |
| Pneumocystis | + | + | |
| Toxoplasma | + | ||
| Giardia | + | + |
Suy hô hấp cấp tính thường xảy ra nơi người bị suy giảm miễn dịch. Những nguyên nhân là vi khuẩn trong 80% các trường hợp. Ta không được phép chờ đợi rồi mới điều trị, và điều trị phải rộng để bao trùm các tình huống. Trong trường hợp nhiễm trùng hô hấp, một bệnh phẩm được lấy bằng BAL (rửa phế quản-phế nang) phải được thực hiện (trừ phi bệnh nhân trong một tình trạng nghiêm trọng đến độ thăm dò cần nội thông khí quản : khi đó phải đánh giá tỷ suất lợi ích/nguy cơ).
SUY HÔ HẤP CẤP TÍNH NƠI NGƯỜI BỊ SUY GIẢM MIỄN DỊCH.
| NHIỄM TRÙNG PHỔI (80%) | KHÔNG DO NHIỄM TRÙNG (20%) |
|---|---|
| Vi khuẩn | Phù phổi huyết động |
| Mycobactérie | Tái phát hay ung thư lan rộng |
| Virus | Ngộ độc thuốc |
| Nấm (Aspergillus, cryptocoque) | Bệnh phổi sau phóng xạ |
- tái phát/ ung thư lan rộng
- thải bỏ ghép ;
- phù phổi huyết động hay ARDS (gồm cả TRALI)
- nghẽn mạch hay xuất huyết
- ngộ độc thuốc (xơ hóa)
- liệu pháp phóng xạ
a/ GIẢM BẠCH CẦU (LEUCOPÉNIE)
Các nhiễm trùng thường là do các vi khuẩn bình thường và do nấm. Điều trị phải sớm trong trường hợp giảm bạch cầu sốt (neutropénie fébrile), không phải chờ đợi đã nhận diện một nguồn nhiễm trùng hay một vi khuẩn. Trong những điều kiện này, ta thực hiện một liệu pháp kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng, được phối hợp nếu cần với một điều trị chống nấm.
Sốt nơi người giảm bạch cầu có phân bố sau đây :
- nhiễm trùng được xác nhận về mặt lâm sàng : 1/3 các trường hợp.
- nhiễm trùng được xác nhận về mặt vi trùng học : 25 đến 30% các trường hợp (thường là với cấy máu dương tính) ;
- nhiễm trùng có nguồn gốc không được xác định : 1/3 các trường hợp ;
- nguyên nhân không phải do vi khuẩn : 5 đến 10% các trường hợp.
Khoảng thời gian giữa lúc ghép và lúc phát triển sự nhiễm trùng là một yếu tố quan trọng.
Vào tháng đầu tiên, ta tìm thấy những vi trùng thông thường (nhiễm trùng phổi, nhiễm trùng vết thương, đường tiểu, trên cathéter…) Vi trùng có thể được truyền bởi người hiến cơ quan (do đó tầm quan trọng về thông tin vi khuẩn của người cho !).
Từ tháng thứ nhất đến tháng thứ 6 sau khi ghép. Đó là virus (CMV, viêm gan, EBV...) cũng như Aspergillus, Pneumocystis và Listeria.
Trên 6 tháng sau khi ghép :
- nơi phần lớn các bệnh nhân có một tiến triển thuận lợi, nhiễm trùng trở nên do các vi khuẩn thông thường ;
- nơi những bệnh nhân bị nhiễm trùng mãn tính bởi virus, ta có thể thấy tiến triển giai đoạn cuối (viêm gan...) ;
- nơi những bệnh nhân có một thải bỏ mãn tính, nguy cơ nhiễm trùng bởi các vi trùng cơ hội (Pneumocystis, Nocardia,...) tăng cao.
c/ SIDA
Nhiễm trùng bởi VIH gây nên một sự giảm các tế bào lympho CD4 là làm biến đổi tính miễn dịch tế bào.
Các dạng lâm sàng thay đổi. Các vi trùng được trình bày trong bảng sau đây.
Những vi trùng chủ yếu có liên quan trong các nhiễm trùng nơi những người bệnh có tính miễn dịch tế bào bị thiếu hụt.
| LOẠI NHIỄM TRÙNG | TÁC NHÂN GÂY BỆNH THƯỜNG GẶP |
|---|---|
| Viêm phổi | Legionella, CMV, mycobactéries, Candida, Aspergillus, Pneumocystis, Nocardia |
| Nhiễm trùng trên cathéter | Gram âm, Candida |
| Viêm thực quản | Candida, Herpes simplex |
| Viêm ruột | CMV, Salmonella, Shigella, Giardia, Strongyloides, Cryptosporidium, Campylobacter |
| Viêm màng não | Listeria, Cryptococcus |
| Viêm gan | CMV, Herpes |
| Viêm võng mạc | CMV, Candiada |
