Hình ảnh viêm phổi theo tác nhân trên XQ

I. VIÊM PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH

1. Khái niệm

Viêm phổi không điển hình là viêm phổi do những vi khuẩn không điển hình gây ra : M.pneumoniae ; Legionella spp ; Chlamydia pneumoniae.

Cần phân biệt với một số tác nhân khác có bệnh cảnh và tổn thương tương tự : nấm, mycobacteria, ký sinh trùng và virus.

Lưu ý : Thuật ngữ không điển hình là chỉ tác nhân không điển hình.

2. Theo tác nhân

2.1>Legionella spp

1. Chiếm 2-15% trường hợp viêm phổi cộng đồng
2. Thường gây tổn thương thâm nhiễm thuỳ dưới 2 phổi, 30 % có tràn dịch màng phổi
3. Tổn thương trên XQ kéo dài 6-12 tháng, 25% tồn tại vĩnh viển với những dãi xơ

Hình ảnh đông đặc 02 đáy phổi

2.2>Viêm phổi do Mycoplasma

1. Chiếm 20-30% trong viêm phổi cộng đồng
2. Thường nhẹ, cải thiện nhanh trên XQ (40% về bình thường sau 04 tuần, 80% sau 08 tuần điều trị), ít khi để lại di chứng
3. M.pneumoniae có thể gây thâm nhiễm một thuỳ, nhiều thuỳ hay 02 thuỳ, 20% có tràn dịch màng phổi hay hình ảnh adenopathy hilar

Tổn thương mờ nhạt ở thuỳ dưới phổi T

2.3>Viêm phổi do Chlamydia pneumoniae

1. Thâm nhiễm ở dạng subsegmental, hoặc có thể rộng hơn ở người lớn tuổi
2. Cải thiện trên XQ 50% sau 04 tuần, nhưng có 20% đòi hỏi trên 09 tuần sau điều trị

Thâm nhiễm thuỳ trên, giữa và thuỳ dưới P

II. VIÊM PHỔI DO VIRUT


Hình ảnh X-quang ngực thẳng : cho thấy mức độ tương quan giữa tổn thương trên phim và mức độ bệnh
Virut là một tác nhân gây viêm phổi nội bào : tổn thương biểu mô và mô kẽ

Hình ảnh thâm nhiễm mô kẻ 02 phổi trên bệnh nhân 32 tuổi do cúm

Thâm nhiễm thuỳ giữa phổi phải do virut hợp bào hô hấp (RSV) trên bé 02 tuổi

Tràn dịch màng phổi

Định nghĩa

Là sự tích tụ dịch bất thường trong khoang màng phổi. Bình thường chỉ có khoảng 10 ml dịch ở mỗi bên khoang màng phổi.

Sinh lý bệnh của tràn dịch màng phổi

Có 6 cơ chế có thể gây tràn dịch màng phổi (TDMP):

•Tăng áp lực thủy tĩnh tại:

         Mao mạch hệ thống: suy tim phải

        Mao mạch phổi: suy tim trái

• Giảm áp lực keo tại mao mạch: giảm protein máu như hội chứng thận hư, suy dinh dưỡng, xơ gan.

• Giảm áp lực trong khoang màng phổi: xẹp phổi.

• Tăng tính thấm mao mạch: viêm màng phổi nói chung.

• Giảm sự dẫn lưu của mạch bạch huyết: u phổi, TDMP cận viêm phổi.

• Thấm dịch từ khoang màng bụng qua những khe hở của cơ hoành hoặc qua những mạch bạch huyết xuyên cơ hoành: báng bụng, thẩm phân phúc mạc.

Nguyên nhân tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi được chia thành TDMP dịch thấm và TDMP dịch tiết. 

TDMP dịch thấm xuất hiện khi có các sự thay đổi các yếu tố toàn thân có ảnh hưởng đến sự hình thành và hấp thu dịch màng phổi (thay đổi các áp lực thủy tĩnh và áp lực keo tại hai lá màng phổi) làm cho dịch màng phổi tích tụ. Trong trường hợp này, tính thấm của các mao mạch của màng phổi đối với protein bình thường ở nơi có tạo lập dịch. Các nguyên nhân thường gây DMP dịch thấm là suy tim trái làm tăng dịch ở mô kẽ và gây TDMP, báng bụng do xơ gan làm dịch thấm qua những khe hở của cơ hoành, và giảm áp lực keo do protein máu thấp.

TDMP dịch tiết xuất hiện khi có sự thay đổi bề mặt của màng phổi hoặc thay đổi tại các mao mạch màng phổi làm tích tụ dịch màng phổi. Các nguyên nhân thường gặp nhất của TDMP dịch tiết là lao màng phổi, bệnh lý ác tính của màng phổi, tràn dịch màng phổi cận viêm phổi và thuyên tắc phổi.

Bảng 2. Các nguyên nhân gân tràn dịch màng phổi
Dịch thấm	Dịch tiết
Suy tim ứ huyết* Xơ gan Hội chứng thận hư Giảm protid máu Thẩm phân phúc mạc Tắc tĩnh mạch chủ trên Phù niêm Hội chứng Demons - Meigs	Nhiễm trùng:                         Viêm màng phổi do lao                         Viêm màng phổi do vi khuẩn (TDMP cận viêm phổi)                         Viêm màng phổi do virus                         Viêm màng phổi do ký sinh trùng Ung thư:                         K di căn màng phổi: K phế quản – phổi, K vú, lymphoma…                         K nguyên phát màng phổi: mesothelioma Bệnh tạo keo:                         Lupus đỏ hệ thống                         Viêm đa khớp dạng thấp Các nguyên nhân khác:                         Nhồi máu phổi                         Viêm tụy cấp                         Áp xe gan, dưới hoành                         Chấn thương lồng ngực                         Tăng urê huyết                         Hội chứng Dressler (sau nhồi máu cơ tim).

Lâm sàng
Triệu chứng cơ năng

•       Đau ngực: có thể đau nhiều, kiểu màng phổi (đau nhói, nông, tăng lên khi hít sâu, khi ho hoặc khi cử động lồng ngực), có thể chỉ đau tức khó chịu một bên lồng ngực. Nếu có đau ngực chứng tỏ lá thành màng phổi đã bị viêm hoặc bị kích thích và gợi ý đây là TDMP dịch tiết. Tuy nhiên cũng có thể không có cảm giác đau ngực, chỉ phát hiện tình cờ khi chụp x quang phổi thường qui.
•       Ho khan tự nhiên hoặc khi thay đổi tư thế, có thể có đàm nếu có viêm nhu mô phổi kèm theo.
•       Khó thở: thường xuất hiện khi có TDMP lượng nhiều nhưng cũng tùy thuộc mức độ chịu đựng của bệnh nhân hoặc tùy thuộc bệnh tim hoặc phổi sẵn có của bệnh nhân.

Triệu chứng thực thể

•        Nhìn: lồng ngực bên tràn dịch có thể hơi phồng, kém di động.
•       Sờ: rung thanh giảm hoặc mất bên tràn dịch.
•       Gõ: đục bên tràn dịch.
•        Nghe: rì rào phế nang giảm hoặc mất bên tràn dịch.

Tràn dịch màng phổi là nguyên nhân chính gây hội chứng ba giảm (rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm). Tuy nhiên hội chứng ba giảm còn gặp trong dày dính màng phổi, xẹp phổi do tắc nghẽn phế quản. Các triệu chứng khác tùy thuộc nguyên nhân gây bệnh.

Cận lâm sàng 
Chọc dò và phân tích dịch màng phổi 
• Các xét nghiệm dịch màng phổi thường được thực hiện 
          - Xét nghiệm sinh hoá: định lượng đạm (protein), LDH (lactat dehydrogenase), glucose, pH. 
          - Đếm tế bào trong dịch màng phổi. 
          - Vi trùng: nhuộm gram, nhuộm tìm vi trùng lao, cấy tìm vi trùng thường hoặc vi trùng lao. 
          - Cellblock (đóng khối tế bào): lấy khoảng 100 ml dịch màng phổi gởi xét nghiệm tế bào học. 
***Phân biệt dịch thấm và dịch tiết dựa trên tiêu chuẩn Light.

•            Đạm dịch màng phổi/đạm huyết thanh > 0,5
•            LDH dịch màng phổi /LDH huyết thanh > 0,6
•            LDH dịch màng phổi > 2/3 giới hạn cao nhất của trị số bình thường của LDH trong máu.

Gọi là dịch thấm khi ba tiêu chuẩn đều không đạt, dịch tiết thì chỉ cần một tiêu chuẩn đạt. Tiêu chuẩn Light tuy có độ nhạy cảm cao (98%) nhưng độ đặc hiệu chỉ 83% nghĩa là có tới 17% những trường hợp trên thực tế là dịch thấm nhưng khi dùng tiêu chuẩn Light lại đọc lầm là dịch tiết. Những trường hợp này cần tính thêm hiệu số đạm huyết thanh – đạm dịch màng phổi, nếu hiệu số này > 3,1 g/dL thì là dịch thấm, nếu hiệu số này ≤ 3,1 g/dL thì là dịch tiết thực sự. 
Chú ý : TC Light là pp để chẩn đoán dịch tiết.

Các xét nghiệm khác của dịch màng phổi tùy theo nguyên nhân gây bệnh: 
           Amylase nếu nghi nguyên nhân tràn dịch là viêm tụy, nang giả tụy. 
           Triglyceride nếu nghi tràn dịch màng phổi dưỡng chấp. 

X quang phổi 
Bệnh nhân chụp x quang ở tư thế đứng. 
           Nếu lượng dịch < 100 ml: không thấy bất thường trên phim thẳng lẫn phim nghiêng. 
           Nếu lượng dịch từ 100 ml – 250 ml, thường chỉ thấy mờ góc sườn hoành phía sau trên phim nghiêng. 
           Nếu lượng dịch từ 250 – 500 ml: thấy được mờ góc sườn hoành bên ngoài trên phim thẳng (tùy theo kích thước của bệnh nhân). 
           Nếu hình ảnh xquang mờ 1/3 dưới phổi: lượng dịch khoảng 1 L – 1,5 lít, có đường cong Damoiseau nếu dịch còn chảy tự do. 
           Nếu hình ảnh x quang mờ nửa dưới phổi: lượng dịch khoảng 2 lít. 
           Nếu hình ảnh x quang mờ toàn bộ một bên phổi: lượng dịch khoảng 3,5 – 4 lít. 

Hình 2: Tràn dịch màng phổi phải(phim thẳng và nghiêng)

Bệnh nhân chụp x quang tư thế nằm ngửa thì hình ảnh x quang gợi ý là mờ đều phế trường một bên kèm mất góc sườn hoành. 
Bệnh nhân chụp ở tư thế nằm nghiêng, khi dịch từ 100 ml trở lên, nếu dịch trải ngang theo tư thế bệnh nhân chứng tỏ dịch còn chảy tự do. Khi bề dày dịch > 10 mm thì có chỉ định chọc dò dịch màng phổi trừ khi lâm sàng nghĩ nhiều là TDMP dịch thấm. 
Ngoài ra còn có thể gặp TDMP khu trú, TDMP vùng đỉnh, TDMP vùng hoành, TDMP rãnh liên thùy 

Siêu âm xác định vị trí dịch màng phổi 
Siêu âm có vai trò quan trọng trong việc xác định vị trí để chọc dò dịch màng phổi nhất là TDMP khu trú hoặc lượng ít. 

Các xét nghiệm khác 
Tùy thuộc vào nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi. 

Tiếp cận một bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi 
Trước một bệnh nhân có lâm sàng và X-quang nghi ngờ bị tràn dịch màng phổi, thủ thuật chọc dò màng phổi được thực hiện khi nghi ngờ là dịch tiết và lượng dịch có thể chọc được. Lượng dịch có thể chọc dò được khi có bề dầy > 10 mm khi chụp x quang nằm nghiêng, khi siêu âm ngực hoặc khi CT scan lồng ngực. 
Nghi ngờ dịch tiết khi TDMP một bên hoặc TDMP hai bên nhưng lượng dịch chênh lệch nhau nhiều, khi có đau ngực kiểu màng phổi hoặc khi có sốt. Ba sơ đồ sau đây giúp hướng tiếp cận một bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi.
Sơ đồ : 

PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI 

Sơ đồ 1 : Phân biệt dịch thấm - dịch tiết
(Còn bổ sung)
Sơ đồ 2: Đánh giá màu sắc dịch màng phổi
(Cần bổ sung)
Sơ đồ 3: Đánh giá bệnh nguyên của dịch tiết
(cần bổ sung)
Đại thể 
     Hầu hết dịch thấm và nhiều trường hợp dịch tiết màu vàng trong, không mùi. 
     Màu hồng hay đỏ, có thể làm Hct dịch màng phổi. Nếu Hct < 1% thì không ý nghĩa, nếu 1 – 20% thì gợi ý ung thư, chấn thương, thuyên tắc phổi, nếu > 50% là tràn máu màng phổi. 
     Trắng như sữa: tràn dịch màng phổi dưỡng chấp, nhưng đôi khi tràn mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi giả dưỡng chấp cũng có dạng tương tự. 
     Dịch đục: có nhiều tế bào, mảnh vỡ tế bào hoặc nồng độ lipid cao, nên ly tâm dịch màng phổi. Phần đục ở dưới nhiều tế bào, phần trên trong, thường là tràn mủ màng phổi. Phần đục nổi lên trên, nồng độ lipid cao, nên thử triglyceride. 
    Màu vàng xanh: viêm đa khớp dạng thấp. 
    Màu nâu/cà phê sữa: vỡ ổ mủ áp xe gan vào màng phổi. 
    Mùi thối: tràn mủ màng phổi thứ phát do nhiễm trùng yếm khí. 
    Mùi khai: tràn dịch màng phổi do nước tiểu. 
    Có mảnh thức ăn: vỡ thực quản vào màng phổi. 

Đếm tế bào máu 
Hồng cầu 
    Dịch hơi hồng không có giá trị chẩn đoán (50% trường hợp dịch tiết và 10 - 15% trường hợp dịch thấm). 
    Nếu trong dịch màng phổi có 5000 - 10000 HC/mm3 (tương đương với 1 ml máu trong 1 lít nước) → dịch có màu hồng đỏ. 
    Nếu > 100000/mm3: chấn thương lồng ngực, ác tính, nhồi máu phổi. 
Bạch cầu 
• Số lượng bạch cầu 
    Dịch thấm thường có bạch cầu < 1000/mm3 (nhưng 20% trường hợp dịch thấm có bạch cầu > 1000/mm3). 
    Dịch tiết thường có bạch cầu > 1000/mm3 (nhưng không luôn luôn). 
    Nếu > 10000/mm3 thường do TDMP cận viêm phổi nhưng cũng gặp trong viêm tụy cấp, nhồi máu phổi. 
    Nếu > 50000/ mm3 thường là tràn mủ màng phổi. 
     Nếu là lao, viêm mạn tính, bệnh lý ác tính thường < 5000/mm3. 
• Thành phần bạch cầu 
     Lymphocyte nhỏ > 50%: viêm mạn tính như lao (95% trường hợp thường chiếm tỉ lệ 85-90%) hoặc ung thư (2/3 các trường hợp), lymphoma. 
     Bạch cầu đa nhân trung tính ưu thế (tỉ lệ > 50%): viêm cấp như viêm phổi, viêm tụy cấp, nhồi máu phổi, lao giai đoạn sớm. 
     Bạch cầu đa nhân ái toan tăng > 10%: 2/3 trường hợp là do có khí hoặc máu trong màng phổi → tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi, TDMP cận viêm phổi (là dấu hiệu chứng tỏ có đáp ứng điều trị). Bạch cầu ái toan thường không tăng trong ung thư và lao. 

Xét nghiệm sinh hóa

• Đạm và LDH

         Dịch tiết thường có LDH và đạm tăng nên đạm và LDH được sử dụng trong việc phân biệt dịch thấm và dịch tiết (xem tiêu chuẩn Light). 
         Nếu chẩn đoán dịch tiết chỉ nhờ LDH: coi chừng nguyên nhân ác tính. 
         Nếu đạm > 60 g/L: lao hoặc TDMP cận viêm phổi. 
         Trong TDMP cận viêm phổi, LDH được dùng như một chỉ số để theo dõi mức độ đáp ứng điều trị (ngày càng giảm dần sau nhiều lần chọc dò là đáp ứng tốt).

• Glucose

          Glucose trong dịch màng phổi bình thường hoặc dịch thấm ≈ glucose huyết tương. 
          Glucose < 60 mg/dL có thể gặp trong viêm đa khớp dạng thấp (85%), tràn mủ màng phổi (80%), ác tính (30%), lao (20%), lupus (20%) do giảm vận chuyển glucose vào khoang màng phổi (viêm đa khớp dạng thấp, ác tính) hoặc do tăng sử dụng glucose của các tế bào trong dịch màng phổi (bạch cầu đa nhân trung tính, vi khuẩn, tế bào ác tính). 
         Nếu glucose rất thấp (< 30 mg/dL) nguyên nhân thường là viêm đa khớp dạng thấp, tràn mủ màng phổi, ác tính.

• pH

Để có kết quả pH chính xác, mẫu thử phải được đậy kín ngay và để vào nước đá trước khi vận chuyển đến phòng xét nghiệm (tốt nhất dùng máy đo khí máu). 
         Dịch thấm pH: 7,4 – 7,5. 
         Đa số dịch tiết pH: 7,3 – 7,45. 
         Nếu pH < 7,3 có thể gặp trong vỡ thực quản (100% bệnh nhân có pH ≈ 6 sau 24 h), tràn mủ màng phổi (95% bệnh nhân có pH 5,5-7,29), viêm đa khớp dạng thấp (85% bệnh nhân có pH ≈ 7). 
         Trong TDMP cận viêm phổi, nếu pH < 7,2 (khi đó glucose thường < 0,4 mg/dL), có chỉ định dẫn lưu màng phổi. 
         Trong TDMP do nguyên nhân ác tính, nếu pH < 7,2 thì tiên lượng sống của bệnh nhân chỉ khoảng 30 ngày, khi đó việc xơ hoá màng phổi không có chỉ định.

• Amylase

Amylase tăng cao (> giới hạn cao nhất của trị số bình thường trong huyết thanh hoặc amylase dịch màng phổi/huyết thanh > 1): viêm tụy, u nang giả tụy, vỡ thực quản, bệnh ác tính tụy hoặc đôi khi là u phổi. 
Chỉ thực hiện amylase dịch màng phổi khi có nghi ngờ những bệnh lý trên. 
Thử pH dịch màng phổi kèm theo, nếu thấp # 6, nghi vỡ thực quản, nếu # 7,3 nghi do tụy.

• Phân tích lipid trong dịch màng phổi

 Dịch màng phổi đục như sữa thường do TDMP do dưỡng chấp nhưng đôi khi cũng do tràn mủ màng phổi hoặc TDMP giả dưỡng chấp. Mặt khác không phải mọi trường hợp TDMP do dưỡng chấp đều làm dịch màng phổi đục như sữa. 
Quay ly tâm dịch màng phổi: nếu phần đục lắng xuống dưới là tràn mủ màng phổi, nếu phần đục ở trên bề mặt là nồng độ lipid cao trong dịch màng phổi. 
Phân biệt TDMP do dưỡng chấp và TDMP giả dưỡng chấp: thử triglyceride (TG) và cholesterol. Nếu TG > 110 mg/dL là TDMP do dưỡng chấp. Nếu TG ≤ 50 mg/dL và cholesterol > 250 mg/dL là TDMP giả dưỡng chấp (dịch đục là do cholesterol cao trong dịch màng phổi). Nếu TG 50 – 110 mg/dL, làm phân tích lipoprotein, nếu có chylomicrons thì đây là TDMP do dưỡng chấp.

• Urê và creatinine trong dịch màng phổi

 Viêm màng phổi do urê huyết cao: urê và creatinine dịch màng phổi tăng nhưng thấp hơn urê và creatinine máu. 
 Tràn dịch màng phổi do nước tiểu: urê và creatinine dịch màng phổi tăng cao hơn urê và creatinine máu, tương đương với urê và creatinine nước tiểu (do nước tiểu thấm ngược lên màng phổi do thận ứ nước độ II, III hoặc ứ nước tiểu ở khoang sau phúc mạc). 

Xét nghiệm vi trùng học 
Nhuộm gram và cấy dịch màng phổi được thực hiện cả trong môi trường hiếu khí lẫn kỵ khí khi nghi ngờ nguyên nhân nhiễm trùng. 
Tốt hơn nên cấy dịch màng phổi trong chai cấy máu được thực hiện ngay tại nơi chọc dò màng phổi. 
Nhuộm kháng cồn – axít tìm vi trùng lao ít được thực hiện do tỉ lệ dương tính thấp (< 10%), cấy tìm vi trùng lao (+) với tỉ lệ 40 – 60% tùy tài liệu. 
Nếu nghi ngờ nấm thì cấy tìm nấm. 

Các xét nghiệm khác 
Nồng độ hyaluronic acid cao trong dịch màng phổi gợi ý mesothelioma. 
Các xét nghiệm miễn dịch như tìm kháng thể kháng nhân hoặc yếu tố thấp ít có giá trị chẩn đoán. Việc chẩn đoán TDMP do lupus đỏ hệ thống hoặc viêm đa khớp dạng thấp dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và các xét nghiệm miễn dịch của huyết thanh. 

Các xét nghiệm được thực hiện trong chẩn đoán lao màng phổi 
Phải nghi ngờ nguyên nhân lao khi lymphocyte chiếm ưu thế (thường > 85%) khi đó cần thực hiện thêm các xét nghiệm sau để khẳng định chẩn đoán. 
BK đàm nhất là khi có thâm nhiễm ở phổi kèm theo. 
VS cao, IDR (+) cũng giúp hướng chẩn đoán. 
Cấy BK dịch màng phổi (+) 40 - 60% tùy tài liệu 
Adenosine deaminase ( ADA) DMP > 40 U/L (độ nhạy 99,6%, độ đặc hiệu 97,1%) là một xét nghiệm tốt để chẩn đoán. 
Nồng độ -interferon dịch màng phổi > 140 pg/mL (giá trị tương đương với ADA > 40 U/L) 
PCR tìm DNA của vi trùng lao trong dịch màng phổi hiện nay được cân nhắc chỉ dùng trong nghiên cứu vì độ nhạy cảm và độ đặc hiệu của xét nghiệm này trong các nghiên cứu quá chênh lệch nhau. 
Sinh thiết màng phổi bằng kim (sinh thiết mù) hoặc qua nội soi màng phổi sinh thiết tìm tổn thương nang lao đặc hiệu. 

Các xét nghiệm dịch màng phổi chẩn đoán ung thư 
Xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi là một phương tiện nhanh chóng, có hiệu quả và ít xâm lấn để chẩn đoán nguyên nhân ung thư. 
Khi thực hiện đồng thời việc làm phết tế bào và cellblock có khả năng chẩn đoán được 70% ung thư tuyến di căn. Các ung thư khác được chẩn đoán với tỉ lệ thấp hơn như mesothelioma (10%), carcinoma tế bào vẩy (20%), lymphoma (25 – 50%), sarcoma (25%). 
Do sinh thiết màng phổi bằng kim không làm tăng thêm khả năng chẩn đoán ung thư so với xét nghiệm tế bào học, nên nội soi màng phổi khi xét nghiệm tế bào học âm tính. Sinh thiết bằng kim có thể được xem xét nếu không có phương tiện nội soi màng phổi. 

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TDMP THƯỜNG GẶP 

Tràn dịch màng phổi dịch thấm 

• TDMP do suy tim 

Nguyên nhân thường nhất của TDMP dịch thấm là suy thất trái. TDMP xuất hiện do tăng lượng dịch trong mô kẽ phổi và thấm qua màng phổi tạng vào trong khoang màng phổi. Sự tràn dịch này vượt quá khả năng hấp thu dịch của các mạch bạch huyết trên lá thành. TDMP thường hai bên trong 90% các trường hợp, khi TDMP một bên thì bên phải thường gặp hơn bên trái. 
Chọc dò nên thực hiện khi TDMP chỉ ở một bên hoặc TDMP hai bên nhưng với lượng dịch không tương xứng nhau, khi bệnh nhân có sốt hoặc khi có đau ngực kiểu màng phổi, để khảo sát xem đây là dịch thấm hay dịch tiết. 
Điều trị tốt nhất bằng lợi tiểu. Nếu dịch vẫn tồn tại dù đã dùng lợi tiểu, cần thực hiện chọc dò màng phổi chẩn đoán. Lượng NT-proBNP trong dịch màng phổi >1500 pg/mL, gần như chẩn đoán TDMP thứ phát do suy tim ứ huyết. 

• TDMP do bệnh lý gan 

TDMP xảy ra khoảng 5% bệnh nhân bị xơ gan có báng bụng. Cơ chế chính là sự di chuyển trực tiếp của dịch màng bụng vào khoang màng phổi qua những lỗ nhỏ của cơ hoành. TDMP thường bên phải và thường với lượng nhiều có thể gây khó thở nặng. 

Tràn dịch màng phổi dịch tiết

• Tràn dịch màng phổi cận viêm phổi

TDMP cận viêm phổi là biến chứng của viêm phổi do vi khuẩn, áp xe phổi, hoặc giãn phế quản. Tràn mủ màng phổi là khi chọc dò màng phổi có mủ đại thể. 
Bệnh nhân bị viêm phổi do vi khuẩn hiếu khí kèm tràn dịch màng phổi thường có bệnh cảnh lâm sàng sốt cao, đau ngực, khạc đàm đục và tăng bạch cầu máu. Bệnh nhân bị nhiễm trùng kỵ khí thường có bệnh cảnh lâm sàng bán cấp với sụt cân, tăng nhanh bạch cầu, thiếu máu nhẹ, và có yếu tố nguy cơ hít dịch vào trong phổi. 
Ngay khi viêm phổi được chẩn đoán, cần xem có TDMP kèm theo hay không. Để chứng tỏ có TDMP tự do cần chụp phim x quang nằm nghiêng, CT scan lồng ngực hoặc siêu âm. Nếu lượng dịch tự do có bề dày > 10 mm, cần thực hiện chọc dò màng phổi điều trị. 
Nếu dịch tái lập lại sau lần chọc dò màng phổi đầu tiên, hoặc nếu có bất kỳ một trong các tiêu chuẩn kể trên thì phải chọc dò lại màng phổi. 
Nếu dịch không thể lấy đi hết qua chọc dò màng phổi điều trị, phải cân nhắc đặt ống dẫn lưu màng phổi và tưới rửa màng phổi thuốc tiêu sợi huyết (như streptokinase, 250 000 đơn vị) hoặc thực hiện nội soi màng phổi gỡ dính. Mổ bóc vỏ màng phổi phải được cân nhắc nếu các biện pháp nêu trên không hiệu quả. 

• Tràn dịch màng phổi do lao 

Tại những nước đang phát triển trong đó có Việt Nam, nguyên nhân thường gặp nhất gây tràn dịch màng phổi dịch tiết là lao màng phổi. 
Bệnh nhân bị lao màng phổi thường có sốt, sụt cân, khó thở và/hoặc đau ngực kiểu màng phổi. Dịch màng phổi là dịch tiết với thành phần lymphocyte nhỏ chiếm ưu thế. Việc chẩn đoán dựa trên nồng độ cao của các dấu ấn của lao trong dịch màng phổi (adenosine deaminase > 40 IU/L, -interferon > 140 pg/mL), hoặc PCR tìm vi trùng lao. Chẩn đoán cũng có thể dựa trên cấy dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi bằng kim hoặc nội soi màng phổi. 

• Tràn dịch màng phổi thứ phát do ung thư 

Tràn dịch màng phổi do ung thư di căn là nguyên nhân thường gặp thứ hai của TDMP dịch tiết. Ung thư phổi, ung thư vú và lymphoma chiếm khoảng 75% tất cả nguyên nhân TDMP do ung thư. Hầu hết bệnh nhân có khó thở, mức độ khó thở tỉ lệ với mức độ tràn dịch. Dịch màng phổi là dịch tiết và glucose trong dịch màng phổi có thể giảm nếu ung thư di căn màng phổi mức độ nhiều. 
Việc chẩn đoán thường dựa vào xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi. Nếu kết quả tế bào học ban đầu âm tính, khi đó nội soi màng phổi là thủ thuật tốt nhất nếu vẫn nghi ngờ nhiều là tràn dịch ác tính. Khi nội soi màng phổi, cần thực hiện thủ thuật cào xước màng phổi để gây dính màng phổi. Nếu không có dụng cụ nội soi màng phổi, cần thực hiện sinh thiết màng phổi bằng kim. 
Bệnh nhân bị TDMP ác tính được điều trị triệu chứng là chủ yếu, vì khi có tràn dịch chứng tỏ bệnh đã lan tràn và hầu hết các bệnh lý ác tính khi gây TDMP đều không thể chữa lành bằng hóa trị. Triệu chứng duy nhất có thể qui cho TDMP là khó thở. Nếu bệnh nhân có khó thở làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và nếu khó thở giảm khi chọc tháo bớt dịch màng phổi, khi đó cần thực hiện một trong các thủ thuật sau đây: (1) đặt một catheter nhỏ lưu lại, hoặc (2) đặt ống dẫn lưu màng phổi và làm dính màng phổi bằng chất gây dính như doxycycline, 500 mg. 

• Mesothelioma 

Mesothelioma ác tính là khối u nguyên phát của tế bào trung mô màng phổi; hầu hết có liên quan đến việc tiếp xúc với asbestos (amiante). Bệnh nhân bị mesothelioma thường có đau ngực và khó thở. X quang ngực cho thấy có TDMP, dày màng phổi lan tỏa, và nửa lồng ngực bên tràn dịch xẹp xuống. Thông thường cần nội soi và sinh thiết màng phổi để chẩn đoán. Đau ngực nên được điều trị bằng dẫn xuất á phiện và khó thở điều trị bằng oxy và/hoặc dẫn xuất á phiện. 

• Tràn dịch màng phổi do thuyên tắc phổi 

Chẩn đoán thường dễ bỏ sót trong chẩn đoán phân biệt một bệnh nhân bị TDMP là thuyên tắc phổi. Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất. Dịch màng phổi luôn là 
dịch tiết. Chẩn đoán dựa trên CT scan xoắn ốc hoặc chụp động mạch phổi. Điều trị cũng giống như điều trị thuyên tắc phổi. Nếu dịch màng phổi gia tăng sau khi dùng kháng đông, có lẽ bệnh nhân bị thuyên tắc mới hoặc bị biến chứng khác như tràn máu màng phổi hoặc nhiễm trùng màng phổi. 

• TDMP do siêu vi

Nhiễm siêu vi có lẽ là nguyên nhân của một số lượng không nhỏ những trường hợp TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân. Trong nhiều nghiên cứu, có khoảng 20% những trường hợp TDMP dịch tiết không biết rõ nguyên nhân, và những trường hợp này lui bệnh tự nhiên không để lại di chứng. Điều quan trọng cần nhớ là không quá cố gắng tìm nguyên nhân của TDMP chưa rõ chẩn đoán nhất là khi bệnh nhân có cải thiện về lâm sàng.

AIDS

TDMP không thường gặp ở những bệnh nhân này. Nguyên nhân thường nhất là sarcoma Kaposi, sau đó là TDMP cận viêm phổi. Các nguyên nhân khác là lao, cryptococcosis, và lymphoma. TDMP rất ít khi gặp trong nhiễm trùng do Pneumocystis jiroveci.

TDMP dưỡng chấp

Tràn dịch màng phổi dưỡng chấp xảy ra khi ống ngực bị vỡ và dưỡng chấp tích tụ trong khoang màng phổi. Nguyên nhân chính là do chấn thương nhưng cũng có thể do những khối u trong trung thất. Bệnh nhân bị TDMP dưỡng chấp thường có khó thở và x quang có TDMP lượng nhiều. Chọc dò màng phổi thấy có dịch đục như sữa, và phân tích sinh hóa có triglyceride > 1,2 mmol/L (110 mg/dL). Bệnh nhân TDMP dưỡng chấp nhưng không có chấn thương rõ rệt nên được chụp bạch huyết đồ (lymphangiogram) và CT scan trung thất để đánh giá các hạch trung thất.

Điều trị được lựa chọn cho hầu hết các trường hợp TDMP dưỡng chấp là đặt ống dẫn lưu màng phổi và truyền octreotide. Nếu những biện pháp này thất bại, có thể đặt một shunt màng phổi – màng bụng trừ khi bệnh nhân cũng có báng bụng dưỡng chấp. Bệnh nhân có TDMP dưỡng chấp không nên lưu ống dẫn lưu màng phổi lâu ngày do nguy cơ suy dinh dưỡng và suy giảm miễn dịch.

Tràn máu màng phổi

Khi chọc dò màng phổi có máu, cần thực hiện Hct của dịch màng phổi. Nếu Hct > 1/2 của Hct trong máu là có tràn máu màng phổi. Hầu hết những trường hợp tràn máu màng phổi là do chấn thương, các nguyên nhân khác là vỡ mạch máu hoặc ung thư.

Hầu hết những bệnh nhân tràn máu màng phổi phải được đặt dẫn lưu màng phổi, điều này cho phép theo dõi liên tục lượng máu mất qua ống sonde. Nếu tràn máu màng phổi do rách màng phổi, khi hai lá màng phổi áp lại có thể làm cầm máu. Nếu máu màng phổi chảy qua ống sonde > 200 ml/giờ, cần xem xét nội soi màng phổi hoặc mở lồng ngực.

Các nguyên nhân khác

Có nhiều nguyên nhân khác gây TDMP. Các yếu tố gợi ý cho các nguyên nhân này là:

• Nếu tăng amylase dịch màng phổi, có thể do nguyên nhân vỡ thực quản hoặc bệnh lý tụy.

• Nếu bệnh nhân có sốt , tăng bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch màng phổi, và không có bất thường nhu mô phổi khi đó coi chừng có áp xe trong ổ bụng.

• U buồng trứng lành tính có thể gây báng bụng và tràn dịch màng phổi (hội chứng Meigs), khi đó có thể là hội chứng tăng kích thích buồng trứng.

• Một số thuốc có thể gây TDMP khi đó dịch màng phổi thường có tăng bạch cầu đa nhân ái toan.

• TDMP xảy ra sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành với tỉ lệ 40 – 60%. Khó thở là triệu chứng chính. TDMP thường ở bên trái hoặc hai bên, ít khi chỉ ở bên phải.

Nếu TDMP xuất hiện trong vòng 30 ngày đầu sau phẫu thuật: dịch thường có máu và tăng tỉ lệ bạch cầu đa nhân ái toan (trung bình là 40%), bạch cầu ái toan trong máu cũng tăng nhưng với tỉ lệ thấp hơn. TDMP thường đáp ứng với chọc dò màng phổi một vài lần.

Nếu TDMP xuất hiện > 30 ngày sau phẫu thuật: dịch là dịch tiết màu vàng trong, có tăng lymphocyte nhỏ và có khuynh hướng tái phát. Khi tái phát nhiều lần có thể cần phải đặt ống dẫn lưu và làm dính màng phổi.

• Các nguyên nhân nội khoa khác có thể gây TDMP là phẫu thuật bụng, điều trị phóng xạ, ghép gan, phổi hoặc tim; hoặc đặt ống sonde tĩnh mạch trung tâm.

Một số hình ảnh
(cần bổ sung)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.       Harrison’s Principles of Internal Medicine. Disorder of the pleura, mediastinum. Chapter 257. 17thed. McGraw Hill, 2007.

2.       Henry M, Arnold T and Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003;58;ii39-ii52

3.       Light RW. Pleural Diseases. Lippincott Williams & Wilkins, 5th Edition. 2007

4.       Light RW. Pleural Effusion. N Engl J Med Jun 2002, 346: 1971-7.

Nguồn : BVND GIA ĐỊNH

Tràn khí màng phổi

1-Đại cương:

Tràn khí màng phổi có thể do chấn thương, tự phát hay do thủ thuật/phẫu thuật.

Tràn khí màng phổi được gọi là tự phát khi xảy ra trên BN không bị chấn thương ngực  hay được thực hiện các thủ thuật/phẫu thuật lồng ngực (nội soi, chọc hút xoang màng phổi, đặt tĩnh mạch dưới đòn…) trước đó.

Phân loại tràn khí màng phổi tự phát:

o     Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát: BN bị tràn khí màng phổi tự phát không có bệnh lý về hô hấp rõ ràng trên lâm sàng.

o     Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: BN bị tràn khí màng phổi tự phát có bệnh lý phổi kèm theo (hầu hết là bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính) (bảng 1).

Bệnh lý của đường dẫn khí: o     Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính o     Suyễn o     Bóng khí phổi (bẩm sinh) o     Bệnh xơ nang Bệnh mô kẽ phổi: o     Xơ hoá phổi chưa rõ nguyên nhân o     U hạt bạch cầu ái toan (Eosinophilic granuloma) o     Sarcoidosis	Bệnh nhiễm trùng ở phổi: o     Viêm phổi o     Áp-xe phổi o     Nấm phổi o     Lao phổi U phổi nguyên phát và thứ phát Các bệnh lý khác: o     Lạc nội mạc tử cung o     Hội chứng Ehlers-Danlos o     Tắc động mạch phổi o     Hội chứng Marfan
Bảng 1- Các nguyên nhân của tràn khí màng phổi tự phát thứ phát

Tần suất của tràn khí màng phổi tự phát:

o     Nam thường bị tràn khí màng phổi tự phát nhiều hơn nữ (tỉ lệ nam/nữ bằng 6/1 trong trường hợp tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, bằng 3/1 trong trường hợp tràn khí màng phổi tự phát thứ phát) .

o     Tuổi:

§      Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát: BN thường ở độ tuổi 30-40. Hiếm khi tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát xảy ra ở BN trên 40 tuổi.

§      Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: BN thường lớn tuổi.

Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát có tiên lượng kém hơn nhiều so với tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát. Khi bị tràn khí màng phổi tự phát, BN có bệnh lý phổi tắc nghẽn mãn tính có nguy cơ tử vong tăng 3,5 lần.

Tràn khí màng phổi áp lực là tình trạng khí hiện diện trong khoang màng phổi dưới áp lực. Triệu chứng của tràn khí màng phổi áp lực thể hiện bằng hai hội chứng: hội chứng suy hô hấp cấp và hội chứng suy tim cấp. Tiên lượng của tràn khí màng phổi áp lực, vì thế, kém hơn nhiều so với tràn khí màng phổi không áp lực (tràn khí màng phổi đơn giản).  Chấn thương ngực và các thủ thuật điều trị là các nguyên nhân chính của tràn khí màng phổi áp lực. Tràn khí màng phổi áp lực cũng có thể xảy ra ở BN bị tràn khí màng phổi tự phát.

Tràn khí màng phổi tự phát xảy ra do các bóng khí, thường ở đỉnh phổi, bị vỡ. Thành các phế nang ở đỉnh phổi có lực căng lớn nhất. Lực căng này tăng theo thời gian. Khi có bệnh phổi tắc nghẽn, lực căng này càng lớn. Dần dần các vách liên kết giữa thành các phế nang bị phá huỷ, tạo thành bóng khí. Mặt khác, độ chênh áp lực giữa xoang màng phổi và phế nang lớn nhất ở vùng đỉnh. Vì thế sự vỡ các bóng khí thường xảy ra ở đỉnh phổi.

Các yếu tố nguy cơ của tràn khí màng phổi tự phát:

o     Thuốc lá: làm tăng nguy cơ tràn khí màng phổi tự phát (cả nguyên phát và thứ phát) 10-20 lần.

o     Chiều cao cơ thể: BN cao gầy sẽ có lực căng thành phế nang ở đỉnh phổi lớn hơn BN mập lùn, do đó nguy cơ bị tràn khí màng phổi tự phát lớn hơn.

o     Yếu tố gia đình cũng ảnh hưởng đến nguy cơ xảy ra tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát.

Biến chứng của tràn khí màng phổi tự phát:

o     Suy hô hấp cấp

o     Ngưng tim ngưng thở

o     Tràn máu-tràn khí màng phổi

o     Dò phế quản-màng phổi

Nguy cơ tràn khí tái phát sẽ cao hơn nếu:

o     BN bị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát

o     BN có thể tạng cao hay gầy

o     BN còn trẻ tuổi

o     BN đã có hơn một lần tràn khí trước đó. Nguy cơ tràn khí tái phát sẽ càng cao nếu số lần tràn khí trước đó càng nhiều.

o     BN được làm dính màng phổi có nguy cơ tràn khí tái phát thấp hơn BN được dẫn lưu màng phổi đơn thuần.

o     Bóng khí hiện diện trên CT ngực không là yếu tố làm tăng nguy cơ tràn khí màng phổi tái phát.

2-Chẩn đoán:

2.1-Chẩn đoán lâm sàng:

Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát:

o     Triệu chứng thường xuất hiện khi nghỉ.

o     BN có thể chịu đựng một thời gian trước khi quyết định nhập viện. Thời gian này càng kéo dài, nguy cơ xảy ra biến chứng phù phổi do phổi tái dãn nở (re-expansion pulmonary edema) khi hút ống dẫn lưu càng lớn.

o     Triệu chứng cơ năng:

§      Đau ngực một bên

§      Khó thở

§      Ho khan. Có thể ho ít máu.

o     Khi thăm khám lâm sàng, tuỳ vào mức độ tràn khí, BN có thể có các dấu hiệu thực thể sau:

§      Khó thở

§      Đổ mồ hôi

§      Tím tái (nếu tràn khí màng phổi áp lực)

§      Mạch nhanh (nếu mạch trên 120 lần/phút, BN đã bị tràn khí màng phổi áp lực)

§      Mạch nghịch

§      Hạ huyết áp (dấu hiệu của tràn khí màng phổi áp lực)

§      Tĩnh mạch cổ nổi (dấu hiệu của tràn khí màng phổi áp lực)

§      Lồng ngực một bên căng phồng, khí quản bị đẩy lệch sang bên đối diện (dấu hiệu của tràn khí màng phổi áp lực)

§      Âm phế bào giảm hay mất hẳn (dấu hiệu của tràn khí màng phổi áp lực)

§      Gõ vang thành ngực

§      Rung thanh giảm

Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát:

o     BN có mức độ khó thở nặng hơn với cùng một lượng tràn khí so với tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát.

o     BN có các dấu hiệu kèm theo của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính:

§      Tiền căn ho khạc đàm

§      Lồng ngực hình thùng

§      Ngón tay dùi trống

§      Phổi nghe có nhiều rale

§      Tim có âm thổi bất thường…

2.2-Chẩn đoán hình ảnh:

2.2.1-X-quang ngực:

X-quang ngực là phương tiện chẩn đoán được chọn lựa trước tiên để chẩn đoán xác định có tràn khí màng phổi hay không.

Khi xảy ra tràn khí màng phổi, lá tạng tách khỏi lá thành màng phổi. Chìa khoá của việc chẩn đoán tràn khí màng phổi trên X-quang là phải thấy được đường trắng của lá tạng màng phổi (hình 1). Ở bên ngoài đường trắng lá tạng màng phổi, không thấy hình ảnh dấu ấn của phổi.

Hình 1- Tràn khí màng phổi trái với hình ảnh đường trắng của lá tạng màng phổi. Ở bên ngoài đường trắng, không thấy hình ảnh dấu ấn của phổi

Ở BN có bệnh lý phổi có sẵn, chủ mô phổi trên X-quang sáng hơn bình thường, lá tạng khó được quan sát thấy hơn.

Hình ảnh của tràn khí màng phổi áp lực (hình 2):

o     Phổi xẹp hoàn toàn.

o     Trung thất và khí quản bị đẩy sang bên đối diện.

o     Các khoang liên sườn dãn rộng.

o     Nếu tràn khí xảy ra ở bên trái, vòm hoành trái bị hạ thấp hơn bình thường

Hình 2- Tràn khí màng phổi áp lực

Cần chú ý là BN bị tràn khí màng phổi áp lực có thể phải được xử trí khẩn cấp mà không có đủ thời gian để thực hiện X-quang chẩn đoán.

Có nhiều cách tính mức độ tràn khí màng phổi:

o     Dựa vào khoảng cách giữa lá tạng và thành ngực:

§      ≥ 2 cm: tràn khí màng phổi lượng nhiều (hình 3).

§      < 2 cm: tràn khí màng phổi lượng ít.

Hình 3-Tràn khí màng phổi phải lượng nhiều. Phổi phải xẹp hoàn toàn. Trung thất hơi bị đẩy sang phía đối diện

o     Dựa vào tỉ lệ khoảng cách từ lá tạng và thành ngực tới bờ ngoài trung thất: nếu > 2/3, tràn khí màng phổi được gọi là lượng ít; nếu < ½, tràn khí màng phổi được gọi là lượng nhiều.

o     Dựa vào tỉ số khối tràn khí (hình 4):

Tỉ số khối tràn khí =[(đường kính ½ lồng ngực)3 – (đường kính phổi)3]/(đường kính ½ lồng ngực)

§      < 20%: tràn khí màng phổi lượng ít.

§      20-40%: tràn khí màng phổi lượng trung bình.

§      > 40%: tràn khí màng phổi lượng nhiều.

Hình 4- Một thí dụ tính tỉ số khối tràn khí màng phổi

Khi có dính giữa lá tạng và lá thành màng phổi, việc đánh giá mức độ tràn khí màng phổi trở nên không chính xác.

Mức độ tràn khí màng phổi không quan trọng bằng tình trạng của BN (mức độ khó thở) và bệnh lý phổi có sẵn trong việc quyết định phương pháp điều trị thích hợp.

2.2.2-CT scan:

CT scan là phương tiện được chọn lựa để chẩn đoán tổn thương (nguyên nhân).

Khi chụp CT với thuốc cản quang trong lòng mạch, khả năng thấy bóng khí là 80-90%.

CT có khả năng chẩn đoán phân biệt giữa tràn khí màng phổi thể khu trú và kén khí lớn bằng hình ảnh “bờ đôi”.

2.2.3-Các xét nghiệm đánh giá chức năng hô hấp:

Độ bão hoà oxy máu mao mạch (SpO₂) được xem là xét nghiệm thường quy đối với tất cả các BN có biểu hiện khó thở.

Xét nghiệm khí máu động mạch có thể được chỉ định cho BN khó thở nặng do tràn khí màng phổi tự phát thứ phát.

Khí phế dung thường không được thực hiện khi BN đang nằm viện vì độ chính xác không cao (không phản ánh đúng chức năng hô hấp thật sự của BN). Nhưng nếu BN đã được thực hiện khí phế dung trước khi bị tràn khí màng phổi, đây là cơ sở cho việc đề xuất phương pháp điều trị và phòng ngừa thích hợp.

3-Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát:

3.1-Điều trị ban đầu:

3.1.1-BN ổn định, tràn khí màng phổi lượng ít:

Theo dõi BN trong phòng cấp cứu 3-6 giờ. Chụp một phim ngực thứ hai. Nếu tràn khí màng phổi không nặng thêm, cho BN xuất viện. Hẹn BN tái khám sau 12 giờ đến 2 ngày. Khi tái khám cho BN chụp một phim ngực thứ ba. Trong hầu hết các trường hợp, phổi sẽ nở hoàn toàn trong vòng 10 ngày.

Cho BN nhập viện nếu BN ở xa cơ sở y tế.

3.1.2-BN ổn định, tràn khí màng phổi lượng nhiều

Tất cả BN phải được nhập viện.

Thực hiện các thủ thuật để làm cho phổi nở ra. Các thủ thuật có thể là chọc hút khí khoang màng phổi bằng catheter hay dẫn lưu khoang màng phổi bằng ống. Chọc bằng catheter thường được chọn lựa cho tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát.

Catheter hay ống dẫn lưu có thể gắn vào van Heimlich (hình 5) hay hệ thống bình kín (water-sealed drain system). Lưu catheter hay ống dẫn lưu cho đến khi phổi nở hoàn toàn.

Hình 5- Van Heimlich.  Cơ chế hoạt động của van Heimlich: chỉ cho luồng khí đi theo một chiều, nhờ vào tác dụng như một van của lá cao su hai lớp

Chọc hút khí khoang màng phổi:

o     Chỉ định:

§      Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

§      Tràn khí màng phổi áp lực

o     Chống chỉ định (tương đối):

§      Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát

§      Tràn khí màng phổi chấn thương không áp lực

o     Kỹ thuật:

§      Đặt BN ở tư thế Fowler.

§      Đặt monitor theo dõi tình trạng tim mạch và SpO₂ liên tục.

§      Đánh dấu vị trí đâm kim: khoang liên sườn 2 (hay 3)  đường trung đòn, hoặc  khoang liên sườn 4 (hay 5)  đường nách giữa, ở bờ trên xương sườn dưới.

§      Sát vùng vùng mổ.

§      Gây tê tại chỗ.

§      Lắp kim luồn khẩu kính 14-16 gauge vào seringe 5 mL.

§      Đâm kim vào vị trí đã đánh dấu, đẩy nhẹ kim vào khoang màng phổi theo hướng chếch xuống dưới trong khi hút nhẹ seringe.

§      Khi lực hút trên seringe giảm đột ngột, rút nòng trong, tiếp tục luồn vỏ ngoài (catheter) vào, lắp chuôi catheter vào dây dẫn. Đầu dây dẫn có chạc ba gắn với một ống chích 60 mL..

§      Hút khí cho đến khi hút không ra gì (ngưng hút khi gặp kháng lực, BN ho, khí hút ra > 1500 mL). Đóng chạc ba và cố định catheter vào thành ngực.

Kỹ thuật đặt dẫn lưu khoang màng phổi (xem bài dẫn lưu trong ngoại khoa)

o     Chỉ định:

§      Tràn khí màng phổi

§      Tràn máu màng phổi

§      Tràn dịch màng phổi

o     Chống chỉ định: khi cần mở ngực khẩn cấp.

o     Kỹ thuật:

§      Đặt BN ở tư thế Fowler, tay cùng bên đưa lên trên đầu.

§      Đặt monitor theo dõi tình trạng tim mạch và SpO₂ liên tục.

§      Đánh dấu vị trí đâm kim: khoang liên sườn 4 (hay 5)  đường nách trước hay nách giữa, ở bờ trên xương sườn dưới.

§      Sát trùng, trải khăn mổ.

§      Gây tê tại chỗ, từng lớp một cho đến lá thành màng phổi.

§      Rạch da song song với bờ trên xương sườn dưới, rạch lớp mỡ và lớp cân.

§      Dùng kẹp mạch máu tách các lớp cơ thành ngực. Khi vào khoang màng phổi, mở kẹp để làm rộng lổ vào khoang màng phổi.

§      Cho một ngón tay vào để tiếp tục nong rộng lổ và “quét” khoang màng phổi, đồng thời đẩy phổi ra khỏi thành ngực.

§      Dùng kẹp mạch máu cong kẹp đầu ống dẫn lưu màng phổi, đưa vào khoang màng phổi theo hướng ra sau và lên trên.

§      Đảm bảo lổ cuối cùng trên ống dẫn lưu màng phổi phải nằm trong khoang màng phổi.

§      Nối ống dẫn lưu màng phổi vào hệ thống bình kín.

§      Quan sát cột nước dao động trong bình kín, dấu hiệu chứng tỏ đầu ống nằm trong khoang màng phổi.

§      Khâu vết mổ, cố định ống dẫn lưu. Có thể khâu mũi chỉ “chờ”.

Sau 6 giờ, chụp X-quang ngực kiểm tra. Nếu phổi không nở tốt và BN đã được đặt dẫn lưu màng phổi, hút ống dẫn lưu qua hệ thống bình kín. Những BN được chọc hút khí phải được chuyển qua đặt ống dẫn lưu. Theo dõi sát BN 15-30 phút sau khi bắt đầu hút. Việc hút ống dẫn lưu có thể gây ra biến chứng phù phổi do phổi tái dãn nở (re-expansion pulmonary edema).

Nếu phổi nở sớm, những BN không muốn nhập viện có thể được cho về nhà với catheter được lưu lại trên thành ngực và gắn vào van Heimlich. Hẹn BN tái khám trong vòng 2 ngày.

3.1.3-BN không ổn định, tràn khí màng phổi lượng nhiều:

Dẫn lưu khoang màng phổi bằng ống và nối với hệ thống bình kín là phương pháp được chọn lựa.

Ống dẫn lưu thường được chọn với kích thước 16-22F.

Ống dẫn lưu to hơn (24-28F) được chỉ định khi:

o     Nghi ngờ có dò phế quản-màng phổi.

o     BN có thể phải được thông khí nhân tạo với áp lực dương.

Sau 6 giờ, chụp X-quang ngực kiểm tra. Nếu phổi không nở tốt, hút ống dẫn lưu qua hệ thống bình kín.

3.1.4-Rút ống dẫn lưu:

Quá trình rút ống dẫn lưu được thực hiện theo từng giai đoạn:

o     Trước hết phải xác định (bằng X-quang) rằng phổi đã nở hoàn toàn và trên lâm sàng không còn dò khí.

o     Ngưng hút ống dẫn lưu.

o     Có thể kẹp ống dẫn lưu trong vòng 4 giờ hay không kẹp.

o     Dù cho kẹp hay không kẹp ống dẫn lưu, phải chụp một phim ngực thẳng nữa, trong vòng 5-12 giờ kể từ thời điểm ghi nhận hết dò khí, để khẳng định không có tràn khí màng phổi tái phát.

o     Rút ống dẫn lưu.

3.2-Điều trị tràn khí màng phổi kéo dài:

Tràn khí màng phổi kéo dài quá 4 ngày được cân nhắc điều trị bằng phẫu thuật (hay làm dính màng phổi).

Phẫu thuật qua nội soi lồng ngực được ưu tiên lựa chọn trước phẫu thuật mở ngực nhỏ.

Chỉ cân nhắc đến làm dính màng phổi, bằng các tác nhân gây xơ hoá được bơm qua ống dẫn lưu, khi BN có chống chỉ định hay từ chối phẫu thuật. Nếu có chỉ định làm dính, doxycycline và bột talc là hai tác nhân được ưu tiên chọn lựa trước.

Nội dung phẫu thuật nội soi:

o     Trước khi phẫu thuật nên làm CT để đánh giá tổn thương gây tràn khí và các tổn thương phối hợp.

o     Phương pháp vô cảm: mê toàn thân với nội khí quản hai nòng.

o     BN nằm nghiêng, gối độn dưới nách để không làm tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.

o     Đặt trocar: trocar cho ống soi ở khoang liên sườn 6 đường nách giữa. Hai trocar 10 mm và 5 mm ở khoang liên sườn 3 (hoặc 4) đường nách trước và sau. Phẫu thuật có thể được tiến hành mà không cần camera.

o     Kỹ thuật phẫu thuật:

§      Nếu tìm thấy bóng khí: cắt bóng khí.

§       Nếu không tìm thấy bóng khí: bơm dung dịch NaCl 0,9% lên bề mặt phổi trong khi phổi được bơm bóng cho nở ra để phát hiện chỗ xì khí trên bề mặt nhu mô phổi.

§      Kỹ thuật cắt bóng khí (bullectomy):

©  Tốt nhất là kẹp cắt bằng stapler.

©  Các kỹ thuật khác có thể chấp nhận được: đốt điện, đốt laser, khâu bằng tay…

§      Làm dính màng phổi là bước được thực hiện tiếp theo ở hầu hết các BN. Màng phổi được làm dính trong lúc phẫu thuật bằng cách:

©  Chà xát lá thành màng phổi ở ½ trên lồng ngực.

©  Cắt lá thành màng phổi ở ½ trên lồng ngực.

§      Dẫn lưu kín xoang màng phổi trước khi kết thúc cuộc phẫu thuật.

3.3-Phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát:

Phẫu thuật qua nội soi lồng ngực là phương pháp phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát được lựa chọn. Tỉ lệ thành công của phẫu thuật qua nội soi là 95-100%.

Phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát bằng làm dính màng phổi khi BN có chống chỉ định hay từ chối phẫu thuật. Tỉ lệ thành công của làm dính màng phổi 78-91%. Làm dính màng phổi phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát ít khi được chỉ định cho tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, đặc biệt là những BN còn trẻ tuổi.

Chỉ định:

o     Hầu hết BN (85%) chỉ được đặt vấn đề phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát khi bị tràn khí màng phổi lần thứ nhì.

o     15% BN còn lại có chỉ định điều trị phòng ngừa sau lần bị tràn khí màng phổi đầu tiên. Các BN này là:

§      Những BN mà hoạt động và  việc làm đặt họ vào tình thế có nguy cơ tràn khí màng phổi tái phát cao (thợ lặn, phi công).

§      Những BN sống ở xa cơ sở y tế.

4-Điều trị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát:

4.1-Điều trị ban đầu:

4.1.1-BN ổn định, tràn khí màng phổi lượng ít:

Tất cả BN bị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát nên được nhập viện. BN có thể được theo dõi hay đặt ống dẫn lưu (ít được chọn lựa hơn).

4.1.2-BN ổn định, tràn khí màng phổi lượng nhiều:

Đặt ống dẫn lưu là phương pháp điều trị được chọn lựa cho tràn khí màng phổi tự phát thứ phát lượng nhiều, ngay cả khi BN ổn định. Ống dẫn lưu được chọn thường có kích thước 16-22 F và được nối vào hệ thống bình kín. Van Heimlich ít được sử dụng trong tràn khí màng phổi tự phát thứ phát.

Nếu phổi không nở sau 6 giờ, hút ống dẫn lưu.

4.1.3-BN không ổn định, tràn khí màng phổi lượng bất kỳ:

Đặt ống dẫn lưu được chỉ định cho tất cả các trường hợp tràn khí màng phổi tự phát thứ phát lượng bất kỳ mà tình trạng BN không ổn định.

Ống dẫn lưu kích thước 22-28 F. Không cần thiết phải đặt ống có kích thước to hơn.

4.1.4-Rút ống dẫn lưu:

Quá trình rút ống dẫn lưu được thực hiện theo từng giai đoạn:

o     Trước hết phải xác định, bằng X-quang, rằng phổi đã nở hoàn toàn và trên lâm sàng không còn dò khí.

o     Ngưng hút ống dẫn lưu.

o     Có thể kẹp ống dẫn lưu trong vòng 5-12 giờ hay không kẹp.

o     Dù cho kẹp hay không kẹp ống dẫn lưu, phải chụp một phim ngực thẳng nữa, trong vòng 12-23 giờ kể từ thời điểm ghi nhận hết dò khí, để khẳng định không có tràn khí màng phổi tái phát.

o     Rút ống dẫn lưu.

4.2-Điều trị tràn khí màng phổi kéo dài:

Có thể chờ đến 5-10 ngày trước khi thuyết phục BN chấp nhận cuộc phẫu thuật.

Thời gian hút ống dẫn lưu càng kéo dài, khả năng thành công của cuộc phẫu thuật càng giảm.

Đối với những BN không chấp nhận hay không đủ sức chịu đựng cuộc phẫu thuật, làm dính màng phổi bằng các tác nhân gây xơ hoá màng phổi cũng là một chọn lựa tốt.

Phương pháp bít lổ dò phế quản-màng phổi qua nội soi phế quản chưa được chấp nhận  rộng rãi.

4.3-Phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát:

Hầu hết BN (81%) được đặt vấn đề phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát ngay sau khi bị tràn khí màng phổi lần thứ nhất, đặc biệt là những BN có chức năng hô hấp kém, do nếu bị tràn khí màng phổi lần hai, BN có thể có nguy cơ tử vong.

Những BN có chức năng hô hấp còn tương đối tốt và không muốn thực hiện các biện pháp phòng ngừa có thể được theo dõi tiếp tục.

Phẫu thuật qua nội soi lồng ngực là phương pháp được lựa chọn trước phương pháp làm dính màng phổi vì có tỉ lệ tái phát thấp hơn.

Nội dung phẫu thuật: cắt bóng khí sau đó làm dính màng phổi (chà xát hay cắt lá thành màng phổi ½ trên lồng ngực-hình 6).

Hình 6- Thủ thuật cắt lá thành màng phổi để làm dính màng phổi

Nếu làm dính màng phổi, bột talc và doxycycline được chỉ định nhiều nhất, minocycline có thể được chỉ định, bleomycin hiếm khi được chỉ định.


Một số hình ảnh tràn khí màng phổi





























Hình 1 : Hình ảnh nhầm với tràn khí màng phổi





Hình 2 : TKMP (P) do vở bóng khí dưới màng phổi

Hình 3 : Hình ảnh TKMP (T) với đường màng phổi tạng vào sâu bên trong 

và không có hình ảnh mạch máu phía sau tràn khí

H4 : Phân biệt với nếp gấp da

H5 : Tràn khí màng phổi do áp lực

H6 : TKMP (P) trên bn cho ăn bằng sonde dạ dày

H7 : TKMP do áp lực trên bn đặt NKQ

H8 : 

H9 : 

ngoaikhoa.ttdt.bvndgd@gmail.com