Là một kỷ thuật thường gặp.
Phụ thuộc trình độ và kinh nghiệm người đọc: âm tính giả 15-30%, dương tính giả 1-15%
Để hạn chế sai sót, chúng ta cần đọc theo trình tự
- Kiểm tra kỹ thuật
- Phân tích hình ảnh
- Tổng hợp các dấu chứng
- Kết luận
- Đề nghị
- Cân đối: đường liên mõm gai cột sống chia đôi đường nối 02 đầu xương đòn.
- Hít vào đủ sâu (bn được chụp ở thì hít sâu và nín thở) : vòm hoành phải ngang mức cung sau xương sườn X
- Xương bả vai ra ngoài lồng ngực.
- Tia chuẩn (không non , không già) :trông thấy 04 đốt sống ngực đầu tiên.Phim nghiêng: bờ xương ức, xương sườn rõ, nét.
III. CÁC BƯỚC ĐỌC
1. Kiểm tra hành chính (tên, tuổi, giới, ngày giờ chụp).
2. Đánh giá phim
- Tư thế bệnh nhân : tư thế đứng
- Đốt sống cổ có hình dấu ^
- 2 xương bả vai tách khỏi 2 phế trường
- Có hình ảnh bóng hơi dạ dày
- Các sụn sườn hướng xuống
- Hít vào đủ sâu
- Đỉnh vòm hoành phải ở dưới cung sau xương sườn 10.
- Đếm được 9 – 10 cung sườn sau, 6 – 7 cung sườn trước
- Cân xứng
- Cường độ tia
- Thấy rõ sự tương phản giữa xương và mô mềm xung quanh
- Thấy rõ các đốt sống từ D4 trở lên, D5 trở xuống không thấy rõ
- Thấy được mạch máu sau bóng tim
- Nếu thấy các đốt sống từ D5 trở xuống thì tia hơi cứng.
3. Bộ xương và mô mềm thành ngực
- Bô xương: Quan sát tất cả các xương trên phim từ trên xuống dưới. Chú ý có cong vẹo cột sống, các KLS có giãn rộng
- Mô mềm: Chủ yếu xem có tràn khí dưới da
+ Thấy rõ cơ ức đòn chũm
+ Thấy rõ các thớ cơ ngực lớn
4. Màng phổi
Bình thường không thấy được trên phim.
a) Dày dính : dải mờ bên ngoài nhu mô phổi, sát các cung sườn. Chú ý: dày dính phế mạc mỏng 2 đỉnh phổi ở người > 50 tuổi được xem là bình thường.
Phân biệt với K màng phổi: dày dính bờ nham nhở, có dấu hiệu xâm lấn, thường có tràn dịch đi kèm. Dày dính màng phổi tại đáy phổi à làm tù góc sườn hoành.
b) Tràn dịch màng phổi:
- Thể tự do:
- Chụp đứng: vùng mờ đồng nhất xóa bờ vòm hoành, có đường cong Damoiseau. Lượng ít: Mờ góc sườn hoành (>175 ml). Lượng nhiều: < 2/3 phế trường
- Chụp nằm: Mờ lan tỏa phế trường, không thấy rõ nhu mô và mạch máu phổi
- Thể khu trú
- Thể hoành (thể dưới phổi): Không có đường cong Damoiseau
- Bên trái: đáy phổi cao, khoảng cách đáy phổi – túi hơi dạ dày > 1,5 cm
- Bên phải: đáy phổi cao, đỉnh vòm hoành giả lệch ra ngoài.Nếu nghi ngờ TDMP mà chụp đứng không rõ cho chụp nằm nghiêng về bên nghi ngờ
Thấy được màng phổi tạng
- Bên ngoài màng phổi tạng là một vùng rất sáng, không có bong mạch máu, không có nhu mô
- Nhu mô bị co rút lại
- Trung thất bị đẩy lệch.
- Nghi ngờ TKMP, cho chụp thì thở ra
a) Khí quản :Chia đôi. Góc chia
+ Xem có bị kéo lệch (xẹp phổi, xơ phổi, tràn khí màng phổi)
b) Phế quản
+ Giãn phế quản: hình đường ray, tổ ong, ngón tay đeo găng.
+ K phế quản: nốt mờ đơn độc, bờ không đều, d thường lớn hơn 3 cm
+ nếu có hoại tử, cho hình ảnh mực nước hơi![]()
kết luận ngay ?
+ K phế quản: nốt mờ đơn độc, bờ không đều, d thường lớn hơn 3 cm
+ nếu có hoại tử, cho hình ảnh mực nước hơi
c) Phế nang
+ Tổn thương phế nang thường có dạng nốt hợp thành đám, đường kính nổt # 0.5 cm.
+ Đông đặc nhu mô: vùng mờ đồng nhất không có bóng mạch máu (viêm phổi)
+ Phù phổi cấp: đám mờ hình cánh bướm tập trung quanh rốn phổi. Chú ý phù phổi cấp có thể chỉ xảy ra tại một bên.
+ Lao phổi: thường ở đỉnh phổi
o Sơ nhiễm: hình ảnh đông đặc + lớn hạch trung thất![]()
lao sơ nhiễm luôn có thâm nhiễm vệ tinh
o Tái nhiễm: có hình ảnh đông đặc + đóng vôi/xơ phổi.
Chú ý bình thường 2 đỉnh phổi có thể mờ do bóng cơ ức đòn chũm nhưng mờ như nhau. Nếu một bên mờ hơn bên kia![]()
nghĩ đến lao.
Nếu có thâm nhiễm ở đỉnh phổi à đề nghị chụp tư thế đỉnh ưỡn (trong tư thế đỉnh ưỡn, không đọc bóng tim).
+ Abces phổi: thường chỉ phát hiện được trên XQ khi có hình ảnh mực nước hơi trong 1 hang. Giai đoạn đầu có hình ảnh đông đặc nhu mô.
d) Mô kẽ:
+ Khí phế thũng: 1 vùng tăng sáng, không có mạch máu hoặc mạch máu rất thưa thớt trong nhu mô.
+ Dạng bóng mờ: bờ rõ, không có hình ảnh khí phế quản, thường có dạng kính.
+ Dạng đường: phù mô kẽ
+ Nhiều nốt mờ rải rác 2 phế trường (có thể chỉ ở 1 bên) à K di căn (h/a thả bóng)
o Nếu các nốt mờ có hoại tử cho hình ảnh mực nước hơi à K phế quản dạng tế bào vẩy
o Nếu các nốt mờ có đóng vôi à osteosarcoma hoặc chondrosarcoma di căn phổi.
+ Xơ phổi: những vệt mờ đậm độ cao ( cao >> mạch máu) chạy không theo hướng nhất định, có thể co kéo khí quản nếu xơ nhiều vùng gần khí quản.
Phân biệt mạch máu đậm độ kém hơn, chia nhánh dần dần.
+ Viêm phổi thùy: đông đặc nhu mô hoặc thâm nhiễm mô kẽ tại 1 thùy / phân thùy.
+ Phế quản phế viêm: đông đặc nhu mô hoặc thâm nhiễm mô kẽ dưới dạng nhiều nốt mờ rải rác 2 phổi.
e) Mạch máu:
+ Phân bố tuần hoàn phổi tuân theo quy luật1/3: Số lượng và khẩu kính mạch máu ở 1/3 dưới > 1/3 giữa > 1/3 trên và 1/3 trong > 1/3 giữa > 1/3 ngoài.
+ Chỉ số Wojjwickz: ; D: đường kính đm phổi, D’: đường kính phế quản chính đi kèm
+ Khi có giảm thông khí tại một vùng hoặc 1 bên phổi sẽ có hiện tượng tái phân bố sang phổi còn thông khí tốt, thường gặp trong xơ phổi nặng, xẹp phổi, khí phế thũng, tràn khí màng phổi…
+ Bình thường không thấy bóng mạch máu ở 1/3 ngoài 2 phế trường à nếu có thì nghi ngờ bệnh lý.
+ Quy luật 1/3 chỉ đúng khi chụp ở tư thế đứng hoặc tư thế Fowler.
+ Tăng tuần hoàn phổi chủ động:
o Thân động mạch phổi (P) và (T) có D tăng, W > 1,03 (P) và 1,4 (T)
o Mất quy luật 1/3: khẩu kính mạch máu ở vùng đỉnh = vùng đáy.
o Có sự hiện diện của các nhánh động mạch ở 1/3 ngoài.
o Mật độ nhu mô phổi tăng.
o Nguyên nhân: bệnh tim bẩm sinh (ASD, VSD, PDA (chưa đảo shunt), chuyển vị đại động mạch, dò động mạch chủ - động mạch phổi)
+ Tăng tuần hoàn phổi thụ động: {thực sự không phải tăng số lượng mạch máu mà là hình ảnh của dịch thoát vào mô kẽ à phế trường mờ.
o Tăng áp tĩnh mạch phổi:
o Tăng áp động mạch phổi:
Nguyên nhân
Bình thường rốn phổi (T) cao hơn rốn phổi (P) 1 – 2 cm
Chủ yếu xem có hạch phì đại (bờ đa cung), lao, K di căn hạch, viêm
Đóng vôi hạch: Lao cũ
7. Trung thất : Chủ yếu xem có:
Mọi bóng mờ trên phim thẳng đều phải được khảo sát trên phim nghiêng
8. Tim và các mạch máu lớn
Chỉ số tim – lồng ngực bình thường # 0.5 – 0.55
Bình thường bờ (T) tim đi dốc xuống
Quai động chủ bình thường:
a) Dày thấy trái
+ Mỏm tim chếch lên.
+ Bờ trái tim đi lài ra.
b) Giãn thất trái:
+ Mỏm tim chúi xuống
+ Bờ tim trái lài ra.
c) Lớn thất phải:
+ Mỏm tim chếch lên nhiều.
d) Lớn nhĩ trái:
+ Rộng góc phế quản gốc (![]()
> 700)
+ Phế quản gốc (T) lên cao
+ Bờ trái có 4 cung (lớn tiểu nhĩ trái).
+ Dấu hiệu bờ đôi ở cung dưới phải.
e) Tràn dịch màng ngoài tim:
+ Bóng tim to, hình lọ nước, hình củ hành.
+ Góc tâm hoành nhỏ.
+ Bờ tim không rõ.
+ Tĩnh mạch chủ trên giãn lớn (bình thường khó thấy tĩnh mạch chủ trên do chồng hình với cốt sống)
f) Cung động mạch chủ bung rộng:
+ Do tăng huyết áp, xơ vữa
+ Khoảng cách giữa bờ ngoài quai ĐMC và đường giữa cột sống tăng lên
+ Có thể có đóng vôi cung động mạch chủ.
g) hẹp eo động mạch chủ
+ Bờ dưới các cung sườn nham nhở.
+ Lớn thất trái.
+ Cung ĐMC hình số 3.
+ Các cung trước xương sườn bị khuyết
9. Vòm hoành: Bình thường vòm hoành phải cao hơn vòm hoành trái 1 khoảng liên sườn. Vòm hoành phải thấp hơn VHT
+ Khí phế thũng đáy phổi phải
+ Xẹp đắy phổi trái
+ Dày dính màng phổi đáy phổi (T)
+ Vòm hoành trái lên cao do:
o Liệt (u phổi, u trung thất chèn ép TK hoành (T))
o Bướu cơ hoành trái.
10. Ghi nhận khác.
11. Kết luận
IV. PHA^N TÍCH PHIM
+ Tổn thương phế nang thường có dạng nốt hợp thành đám, đường kính nổt # 0.5 cm.
+ Đông đặc nhu mô: vùng mờ đồng nhất không có bóng mạch máu (viêm phổi)
+ Phù phổi cấp: đám mờ hình cánh bướm tập trung quanh rốn phổi. Chú ý phù phổi cấp có thể chỉ xảy ra tại một bên.
+ Lao phổi: thường ở đỉnh phổi
o Sơ nhiễm: hình ảnh đông đặc + lớn hạch trung thất
o Tái nhiễm: có hình ảnh đông đặc + đóng vôi/xơ phổi.
Chú ý bình thường 2 đỉnh phổi có thể mờ do bóng cơ ức đòn chũm nhưng mờ như nhau. Nếu một bên mờ hơn bên kia
Nếu có thâm nhiễm ở đỉnh phổi à đề nghị chụp tư thế đỉnh ưỡn (trong tư thế đỉnh ưỡn, không đọc bóng tim).
+ Abces phổi: thường chỉ phát hiện được trên XQ khi có hình ảnh mực nước hơi trong 1 hang. Giai đoạn đầu có hình ảnh đông đặc nhu mô.
d) Mô kẽ:
+ Khí phế thũng: 1 vùng tăng sáng, không có mạch máu hoặc mạch máu rất thưa thớt trong nhu mô.
+ Dạng bóng mờ: bờ rõ, không có hình ảnh khí phế quản, thường có dạng kính.
+ Dạng đường: phù mô kẽ
+ Nhiều nốt mờ rải rác 2 phế trường (có thể chỉ ở 1 bên) à K di căn (h/a thả bóng)
o Nếu các nốt mờ có hoại tử cho hình ảnh mực nước hơi à K phế quản dạng tế bào vẩy
o Nếu các nốt mờ có đóng vôi à osteosarcoma hoặc chondrosarcoma di căn phổi.
+ Xơ phổi: những vệt mờ đậm độ cao ( cao >> mạch máu) chạy không theo hướng nhất định, có thể co kéo khí quản nếu xơ nhiều vùng gần khí quản.
Phân biệt mạch máu đậm độ kém hơn, chia nhánh dần dần.
+ Viêm phổi thùy: đông đặc nhu mô hoặc thâm nhiễm mô kẽ tại 1 thùy / phân thùy.
+ Phế quản phế viêm: đông đặc nhu mô hoặc thâm nhiễm mô kẽ dưới dạng nhiều nốt mờ rải rác 2 phổi.
e) Mạch máu:
+ Phân bố tuần hoàn phổi tuân theo quy luật1/3: Số lượng và khẩu kính mạch máu ở 1/3 dưới > 1/3 giữa > 1/3 trên và 1/3 trong > 1/3 giữa > 1/3 ngoài.
+ Chỉ số Wojjwickz: ; D: đường kính đm phổi, D’: đường kính phế quản chính đi kèm
+ Khi có giảm thông khí tại một vùng hoặc 1 bên phổi sẽ có hiện tượng tái phân bố sang phổi còn thông khí tốt, thường gặp trong xơ phổi nặng, xẹp phổi, khí phế thũng, tràn khí màng phổi…
+ Bình thường không thấy bóng mạch máu ở 1/3 ngoài 2 phế trường à nếu có thì nghi ngờ bệnh lý.
+ Quy luật 1/3 chỉ đúng khi chụp ở tư thế đứng hoặc tư thế Fowler.
+ Tăng tuần hoàn phổi chủ động:
o Thân động mạch phổi (P) và (T) có D tăng, W > 1,03 (P) và 1,4 (T)
o Mất quy luật 1/3: khẩu kính mạch máu ở vùng đỉnh = vùng đáy.
o Có sự hiện diện của các nhánh động mạch ở 1/3 ngoài.
o Mật độ nhu mô phổi tăng.
o Nguyên nhân: bệnh tim bẩm sinh (ASD, VSD, PDA (chưa đảo shunt), chuyển vị đại động mạch, dò động mạch chủ - động mạch phổi)
+ Tăng tuần hoàn phổi thụ động: {thực sự không phải tăng số lượng mạch máu mà là hình ảnh của dịch thoát vào mô kẽ à phế trường mờ.
o Tăng áp tĩnh mạch phổi:
- Tái phân bố tuần hoàn tĩnh mạch các thùy trên.
- Khẩu kính mạch máu vùng đỉnh gấp đôi vùng đáy.
- Nguyên nhân: Hẹp van 2 lá, hở van 2 lá, Suy tim (T), U trung thất chèn ép tĩnh mạch phổi, Khí phế thũng khu trú vùng đáy.
o Tăng áp động mạch phổi:
Nguyên nhân
- ASD, VSD, PDA (đã đảo shunt)(hội chứng Eissenmenger)
- Thuyên tắc động mạch phổi
- Xơ phổi nặng
- ASD, VSD: quai ĐMC < ĐMP.
- PDA: quai ĐMC = 7/10 ĐMP.
Bình thường rốn phổi (T) cao hơn rốn phổi (P) 1 – 2 cm
Chủ yếu xem có hạch phì đại (bờ đa cung), lao, K di căn hạch, viêm
Đóng vôi hạch: Lao cũ
7. Trung thất : Chủ yếu xem có:
- Hạch phì đại : Lao, K, viêm.
- Mở rộng: bướu giáp thong, phình bóc tách động mạch chủ ngực…
- Khối choán chỗ: khi chụp nằm trung thất mở rộng
- Tràn khí trung thất: những vệt sáng dọc cột sống cổ, dọc rốn phổi à thấy mp tạng
Mọi bóng mờ trên phim thẳng đều phải được khảo sát trên phim nghiêng
8. Tim và các mạch máu lớn
Chỉ số tim – lồng ngực bình thường # 0.5 – 0.55
Bình thường bờ (T) tim đi dốc xuống
Quai động chủ bình thường:
- > 50 t : d < 40 cm
- 40 – 50 t : d < 30 cm
- < 40 t : d < 25 cm
a) Dày thấy trái
+ Mỏm tim chếch lên.
+ Bờ trái tim đi lài ra.
b) Giãn thất trái:
+ Mỏm tim chúi xuống
+ Bờ tim trái lài ra.
c) Lớn thất phải:
+ Mỏm tim chếch lên nhiều.
d) Lớn nhĩ trái:
+ Rộng góc phế quản gốc (
+ Phế quản gốc (T) lên cao
+ Bờ trái có 4 cung (lớn tiểu nhĩ trái).
+ Dấu hiệu bờ đôi ở cung dưới phải.
e) Tràn dịch màng ngoài tim:
+ Bóng tim to, hình lọ nước, hình củ hành.
+ Góc tâm hoành nhỏ.
+ Bờ tim không rõ.
+ Tĩnh mạch chủ trên giãn lớn (bình thường khó thấy tĩnh mạch chủ trên do chồng hình với cốt sống)
f) Cung động mạch chủ bung rộng:
+ Do tăng huyết áp, xơ vữa
+ Khoảng cách giữa bờ ngoài quai ĐMC và đường giữa cột sống tăng lên
+ Có thể có đóng vôi cung động mạch chủ.
g) hẹp eo động mạch chủ
+ Bờ dưới các cung sườn nham nhở.
+ Lớn thất trái.
+ Cung ĐMC hình số 3.
+ Các cung trước xương sườn bị khuyết
9. Vòm hoành: Bình thường vòm hoành phải cao hơn vòm hoành trái 1 khoảng liên sườn. Vòm hoành phải thấp hơn VHT
+ Khí phế thũng đáy phổi phải
+ Xẹp đắy phổi trái
+ Dày dính màng phổi đáy phổi (T)
+ Vòm hoành trái lên cao do:
o Liệt (u phổi, u trung thất chèn ép TK hoành (T))
o Bướu cơ hoành trái.
10. Ghi nhận khác.
11. Kết luận
IV. PHA^N TÍCH PHIM
Gồm :
Từ cực trên và cực dưới của rốn phổi 2 bên, kẻ 2 đường ngang chia phổi ra 3 vùng: vùng đỉnh, vùng giữa và vùng đáy phổi. Còn có thể chia vùng trên đòn, vùng dưới đòn và vùng cạnh tim…
Nếu đọc theo vùng, thì cần xác định theo các khoảng gian sườn phía trước
2> Mô tả tính chất của tổn thương:
Tổn thương sáng hoặc mờ: nếu là tổn thương ở nhu mô phổi thì có liên quan đến các vân ở phổi. Nếu là tổn thương ở màng phổi, thì không có các vân phổi.
Tính chất mờ: mờ đậm hay nhạt, thuần nhất, không thuần nhất hay tương đối thuần nhất?
Ví dụ:
. Mờ bằng màng xương là tổn thương xơ, mờ đậm hơn màng xương là vôi.
. Mờ thuần nhất trong tràn dịch màng phổi
. Mờ không thuần nhất trong lao thâm nhiễm đỉnh phổi
Dạng tổn thương: mờ thành đám là mờ không có ranh giới rõ ràng. Bóng mờ: ranh giới tương đối rõ. Khối mờ: mờ đậm, ranh giới rõ
Tổn thương hang: là một vòng khép kín, lòng sáng.
Tổn thương nốt: đường kính < 10 mm.
Tổn thương u cục: đường kính từ 10 mm trở lên
Tổn thương xơ: mờ đậm kèm theo sự co kéo các tổ chức lân cận.
Ví dụ:
. Tổn thương dạng hang trong lao xơ hang
. Tổn thương dạng nốt trong di bào ung thư thể kê
. Tổn thương dạng u
. Tổn thương dạng xơ trong lao xơ hoá thuỳ trên phổi trái
3> Đọc các phần còn lại khác:
Khi đọc cần chú ý sự liên quan của chúng với tổn thương chính (bị đẩy hay bị kéo).
Khí quản: là vệt sáng nằm chính giữa cột sống. Nếu thấy lệch sang 1 bên, có thể do tư thế chụp, có thể do bị co kéo hoặc bị đẩy.
Rốn phổi: bình thường rốn phổi phải nằm tương ứng với gian sườn 3 và thấp hơn rốn phổi trái 1 – 1,5 cm. Rốn phổi chính là chỗ giao nhau của động mạch phổi và tĩnh mạch phổi tạo thành 1 góc, góc này đầy gọi là rốn phổi rộng (gặp trong u). Khẩu kính mạch máu thuỳ dưới to gấp 2 mạch máu thuỳ trên, nếu thấy mạch máu trên dưới bằng nhau và lan toả quá 1/2 trường phổi gọi là rốn phổi đậm. Tổn thương vùng rốn phổi chủ yếu là u ở PQ và trung thất.
Nhu mô phổi: đọc theo các vùng: đỉnh và dưới đòn, vùng giữa phổi và nền phổi. đọc theo các khoảng gian sườn phía trước và so sánh đối xứng 2 bên từ trên xuống, từ ngoài vào. Nếu tổn thương khú ở thuỳ hoặc phân thuỳ phổi, thì nói rõ thuỳ và phân thuỳ nào.
Trung thất và tim: biến dạng các cung tim và mạch máu cũng có hướng cho chẩn đoán các tổn thương phổi. Hình ảnh các cung tim có gì thay đổi bất thường (tim to, quai động mạch chủ giãn, cung động mạch phổi giãn…). Hình ảnh của trung thất rộng ra, nhất là trung thất trên, cần theo dõi u trung thất. Trung thất bị đẩy trong TDMP, TKMP, u lớn… Trung thất bị co kéo gặp trong xẹp phổi, xơ phổi. Dấu hiệu đẩy phân ly (đẩy trung thất, kéo khí quản) thường gặp trong ung thư.
Vòm hoành và các góc tâm hoành, sườn hoành: bên phải, đỉnh cao của vòm hoành ở gian sườn 5. Nếu thấy vòm hoành giảm hoặc mất đường cong, góc tâm hoành mở rộng (góc tù), là vòm hoành hạ thấp trong KPT. Nếu vòm hoành nhăn nhúm, dúm dó, lên cao, là vòm hoành bị co kéo do tổn thương xơ, xẹp phổi.
Xương sườn và khoảng gian sườn: vôi hoá sụn sườn và xương sườn chẽ đôi, có thể gặp ở người bình thường. Nếu xương sườn bị khuyết, gậm mòn, phá huỷ, là bệnh lý (lao, ung thư ). Các khoảng gian sườn giãn trong : HPQ, KPT, TKMP, TDMP; bị co kéo trong: xơ phổi, xẹp phổi, dầy dính màng phổi.
4> Tóm tắt, kết luận và đề ra chẩn đoán:
- Tên tuổi bệnh nhân
- Tư thế chụp
- Tiêu chuẩn kỹ thuật của phim
- Đọc các thành phần
- Theo giải phẫu Xquang: thuỳ và phân thùy
- Theo vùng Xquang:
Từ cực trên và cực dưới của rốn phổi 2 bên, kẻ 2 đường ngang chia phổi ra 3 vùng: vùng đỉnh, vùng giữa và vùng đáy phổi. Còn có thể chia vùng trên đòn, vùng dưới đòn và vùng cạnh tim…
Nếu đọc theo vùng, thì cần xác định theo các khoảng gian sườn phía trước
2> Mô tả tính chất của tổn thương:
Tổn thương sáng hoặc mờ: nếu là tổn thương ở nhu mô phổi thì có liên quan đến các vân ở phổi. Nếu là tổn thương ở màng phổi, thì không có các vân phổi.
Tính chất mờ: mờ đậm hay nhạt, thuần nhất, không thuần nhất hay tương đối thuần nhất?
Ví dụ:
. Mờ bằng màng xương là tổn thương xơ, mờ đậm hơn màng xương là vôi.
. Mờ thuần nhất trong tràn dịch màng phổi
. Mờ không thuần nhất trong lao thâm nhiễm đỉnh phổi
Dạng tổn thương: mờ thành đám là mờ không có ranh giới rõ ràng. Bóng mờ: ranh giới tương đối rõ. Khối mờ: mờ đậm, ranh giới rõ
Tổn thương hang: là một vòng khép kín, lòng sáng.
Tổn thương nốt: đường kính < 10 mm.
Tổn thương u cục: đường kính từ 10 mm trở lên
Tổn thương xơ: mờ đậm kèm theo sự co kéo các tổ chức lân cận.
Ví dụ:
. Tổn thương dạng hang trong lao xơ hang
. Tổn thương dạng nốt trong di bào ung thư thể kê
. Tổn thương dạng u
. Tổn thương dạng xơ trong lao xơ hoá thuỳ trên phổi trái
3> Đọc các phần còn lại khác:
Khi đọc cần chú ý sự liên quan của chúng với tổn thương chính (bị đẩy hay bị kéo).
Khí quản: là vệt sáng nằm chính giữa cột sống. Nếu thấy lệch sang 1 bên, có thể do tư thế chụp, có thể do bị co kéo hoặc bị đẩy.
Rốn phổi: bình thường rốn phổi phải nằm tương ứng với gian sườn 3 và thấp hơn rốn phổi trái 1 – 1,5 cm. Rốn phổi chính là chỗ giao nhau của động mạch phổi và tĩnh mạch phổi tạo thành 1 góc, góc này đầy gọi là rốn phổi rộng (gặp trong u). Khẩu kính mạch máu thuỳ dưới to gấp 2 mạch máu thuỳ trên, nếu thấy mạch máu trên dưới bằng nhau và lan toả quá 1/2 trường phổi gọi là rốn phổi đậm. Tổn thương vùng rốn phổi chủ yếu là u ở PQ và trung thất.
Nhu mô phổi: đọc theo các vùng: đỉnh và dưới đòn, vùng giữa phổi và nền phổi. đọc theo các khoảng gian sườn phía trước và so sánh đối xứng 2 bên từ trên xuống, từ ngoài vào. Nếu tổn thương khú ở thuỳ hoặc phân thuỳ phổi, thì nói rõ thuỳ và phân thuỳ nào.
Trung thất và tim: biến dạng các cung tim và mạch máu cũng có hướng cho chẩn đoán các tổn thương phổi. Hình ảnh các cung tim có gì thay đổi bất thường (tim to, quai động mạch chủ giãn, cung động mạch phổi giãn…). Hình ảnh của trung thất rộng ra, nhất là trung thất trên, cần theo dõi u trung thất. Trung thất bị đẩy trong TDMP, TKMP, u lớn… Trung thất bị co kéo gặp trong xẹp phổi, xơ phổi. Dấu hiệu đẩy phân ly (đẩy trung thất, kéo khí quản) thường gặp trong ung thư.
Vòm hoành và các góc tâm hoành, sườn hoành: bên phải, đỉnh cao của vòm hoành ở gian sườn 5. Nếu thấy vòm hoành giảm hoặc mất đường cong, góc tâm hoành mở rộng (góc tù), là vòm hoành hạ thấp trong KPT. Nếu vòm hoành nhăn nhúm, dúm dó, lên cao, là vòm hoành bị co kéo do tổn thương xơ, xẹp phổi.
Xương sườn và khoảng gian sườn: vôi hoá sụn sườn và xương sườn chẽ đôi, có thể gặp ở người bình thường. Nếu xương sườn bị khuyết, gậm mòn, phá huỷ, là bệnh lý (lao, ung thư ). Các khoảng gian sườn giãn trong : HPQ, KPT, TKMP, TDMP; bị co kéo trong: xơ phổi, xẹp phổi, dầy dính màng phổi.
4> Tóm tắt, kết luận và đề ra chẩn đoán:
Tóm tắt toàn bộ các phần đã đọc ở trên, kết luận những đặc điểm để nêu ra chẩn đoán. Đọc phim có thể cho chẩn đoán xác định, nhưng có khi cần phải chẩn đoán phân biệt và cũng có thể chưa chẩn đoán được.
IV. MỘT SỐ HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG CƠ BẢN
IV. MỘT SỐ HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG CƠ BẢN
1> Viêm phổi thuỳ: mờ thuần nhất cả thuỳ phổi, có thể thấy phế quản hơi, thuỳ phổi ở nguyên vị trí giải phẫu, thường do phế cầu khuẩn. Nếu thấy thuỳ phổi co nhỏ lại, có thể là thuỳ viêm lao.
2> Xẹp phổi thuỳ: mờ đậm, thuần nhất, thuỳ phổi co nhỏ, kèm theo co kéo các bộ phận xung quanh
3> Tổn thương dạng lưới nốt: thường gặp trong các bệnh:
Phế quản phế viêm: nốt mờ nhạt tập trung quanh rốn phổi.
Phổi tim (suy tim gây xung huyết phổi): mờ nhạt, lưới là chính, tập trung nhiều 2 đáy phổi.
Lao tản mạn (cấp: nốt nhỏ <> 1,5 cm ): kích thước đồng đều đối xứng từ đỉnh xuống.
Ung thư di căn thể nốt: các nốt đậm, lưới đậm.
Ngoài ra còn gặp trong bụi phổi và Sarcoidôzơ, lao + HIV/AIDS…
4> Tràn dịch màng phổi:
2> Xẹp phổi thuỳ: mờ đậm, thuần nhất, thuỳ phổi co nhỏ, kèm theo co kéo các bộ phận xung quanh
3> Tổn thương dạng lưới nốt: thường gặp trong các bệnh:
Phế quản phế viêm: nốt mờ nhạt tập trung quanh rốn phổi.
Phổi tim (suy tim gây xung huyết phổi): mờ nhạt, lưới là chính, tập trung nhiều 2 đáy phổi.
Lao tản mạn (cấp: nốt nhỏ <> 1,5 cm ): kích thước đồng đều đối xứng từ đỉnh xuống.
Ung thư di căn thể nốt: các nốt đậm, lưới đậm.
Ngoài ra còn gặp trong bụi phổi và Sarcoidôzơ, lao + HIV/AIDS…
4> Tràn dịch màng phổi:
Thể khu trú: mờ thuần nhát vùng rãnh liên thuỳ, vòm hoành, trung thất, góc tâm hoành, đỉnh phổi thành ngực.
5> Tổn thương lao phổi
5.1> Nguyên tắc
Không có hình ảnh XQ nào được coi là đặc hiệu của lao phổi mà chỉ có những hình ảnh gợi ý là lao phổi bởi vậy khi đọc XQ lao phổi phải
- Kết hợp với lâm sàng
- kết hợp với cơ chế bệnh sinh
- Kết hợp với các phim đã có từ trước(đọc phim chuỗi): tổn thương xoá nhanh thì rất ít khả năng do lao, nếu tồn tại ngoài 3-4 tuần thì có khả năng là lao hạơc một bệnh phổi mạn tính khác
- Từ mô tả hình ảnh tổn thương đến phân tích tổng hợp thành hội chứng XQ phổi rồi biện luận chẩn đoán. Chỉ có XQ không thì không đủ cơ sở đánh giá tổn thương lao đang hoạt động hay ổn định
5.2> Các lợi ích trong chẩn đoán lao/XQ phổi:
Cho phép chẩn đoán được các thể lao phổi, các giai đoạn tiến triển(kết hợp với lâm sàng và XN) mới xác định được diện tích của tổn thương lao, kích thước và số lượng hanh lao
XQ phổi nghiêng: xác định khu trú tổn thương theo phân thuỳ và thuỳ phổi để phát hiện hang lao hoặc thâm nhiễm lao sau tim, sát vòm hoành
Chụp Kiểu Lordotic hoặc tư thế Fleischner(ưỡn lưng ra đằng sau 30 hoặc 450) để phát hiện tổn thương lao ở đỉnh phổi bị xương đòn và xương sườn I che lấp và để xác định viêm hoặc tràn dịch ở rãnh liên thuỳ lớn hạơc thâm nhiễm ở thuỳ giữa bên phải, ở thuỳ lưỡi bên trái
5.3> Các tổn thương XQ cơ bản trong lao phổi:
Các nốt mờ: gồm hình ảnh hạt kê đường kính < 2mm, đều nhau,đối xứng 2 bên phổi. Các nốt từ 2-5mm và các nốt lớn dưới 10mm xen kẽ nhau lan tràn từ đỉnh xuống dưới hoặc các nốt mờ nhỏ không đều nhau lan tràn ở thuỳ dưới(lan tràn theo đường phế quản). Các nốt vôi hoá(đậm độ bằng xương)
Bóng mờ thâm nhiễm: bóng mờ đk > 10mm
Đường mờ: dày từ 1-3mm lan toả ra rốn phổi tới vùng thâm nhiễm dưới xương đòn, các đường xơ, cục xơ
Hang lao: hang nhỏ đk <> 4cm, hang khổng lồ ddk> 6cm, hang lao ít khi có mực nước. Hang xơ là hang có thành dày xơ hoá méo mó. Hang đầy là do phế quản dẫn lưu bị chíp hẹp hoàn toàn, từ hang đầy sẽ có vỏ bọc hình thành u lao. Hang phồng là hang riềm mòng lúc thì ro ra lúc thì nhỏ lại do ở phế quản dẫn lưu bị tổn thương lao tạo nên cơ chế van
Tổn thương lao có 4 đặc điểm:
Hay ở 1/2 trên phổi: vùng đỉnh, dưới xương đòn và cạnh rốn phổi. Tổn thương ở thuỳ dưới hay gặp ở bệnh nhân HIV/AIDS
Đối xứng 2 bên phổi nếu tổn thương lan tràn đường máu, tổn thương chéo nhau giữa 2 phổi nếu lan tràn đường phế quản
Tổn thương xuất tiết, tăng sinh, và xơ hoá nghĩa là xen kẽ giữa tổn thương tiến triển và tổn thương ổn định
Đáp ứng với thuốc lao ngoài 1 tháng điều trị
5.4> Chẩn đoán phân biệt về XQ:
Lao phổi với ung thư phổi: u lao dễ nhầm với u phổi: đôi khi có thể vừa lao phổi vừa K phổi, di căn hạt kê có trhể nhầm với lao tnả mạn
Lao phổi với nhiễm khuẩn phổi
Viêm phổi chậm hấp th có thể nhầm với lao thâm nhiễm
Phế quản phế viêm ở người lớn có thể nhầm với lao tản mạn
Apxe phổi có thể nhầm với hang lao
Bệnh nấm phổi Blastomyces có thể nhầm với lao thâm nhiễm có hang; u nấm Candida Albicans có thể nhầm với u lao.
Lao phổi có hang với giãn phế quản
Hang lao với:
Kén phế quản: riềm mỏng, tròn đều
Hang ung thư: thành dày, bờ trong lồi lõm, gồ ghề
Hình ảnh nốt nhỏ rải rác 2 bên phổi có rất nhiều nguyên nhân dễ bị nhầm với lao tản mạn mạn tính
6>Hình ảnh các hang phổi:
Kén khí: riềm mỏng, đơn độc hoặc rất nhiều
Lao hang: hình hang có rất ít thâm nhiễm ở xung quanh.
Lao thâm nhiễm phá huỷ: trên nền phổi bị thâm nhiễm có 1 hoặc nhiều hang.
Lao xơ hang: hang xơ thành nhẵn, méo, xung quanh tổ chức phổi xơ mạn tính.
Hang ung thư: khối u bị phá huỷ lệch tâm, bờ trong gồ ghề, vỏ dầy.
áp xe phổi: hình hang có mức khí dịch.
7> Các u phổi: u lành thường tròn hoặc bầu dục. U ác thường có nhiều cung, xung quanh có các vân phổi lan toả ra.
8> Hen phế quản: phổi tăng sáng ngoại vi, mạch phổi thưa thớt. Vòm hoành hạ thấp, giãn khoảng gian sườn. Nếu chỉ như vậy trong cơn hen, gọi là giãn phổi cấp. Nếu thường xuyên như vậy là khí thũng phổi.
Các hình ảnh XQ bệnh lý hô hấp
1. Áp xe phổi
H1: Áp xe phổi phải: Hình mức nước mức hơi, ở phim nghiên hình mức nước mức hơi ở trước cột sống
H2: Áp xe phổi trái
H3 : Áp xe thùy trên phổi phải
H4 : Áp xe dưới cơ hoành
H5 > Áp xe trung thất
2>Khí phế thủng:
Hình ảnh của khí thũng phổi:
H6 : Hình ảnh của khí thũng phổi:Xương sườn nằm ngang.Vòm hoành hạ thấp.Hai phế trường tăng sáng.
XQ phổi nghiêng: xác định khu trú tổn thương theo phân thuỳ và thuỳ phổi để phát hiện hang lao hoặc thâm nhiễm lao sau tim, sát vòm hoành
Chụp Kiểu Lordotic hoặc tư thế Fleischner(ưỡn lưng ra đằng sau 30 hoặc 450) để phát hiện tổn thương lao ở đỉnh phổi bị xương đòn và xương sườn I che lấp và để xác định viêm hoặc tràn dịch ở rãnh liên thuỳ lớn hạơc thâm nhiễm ở thuỳ giữa bên phải, ở thuỳ lưỡi bên trái
5.3> Các tổn thương XQ cơ bản trong lao phổi:
Các nốt mờ: gồm hình ảnh hạt kê đường kính < 2mm, đều nhau,đối xứng 2 bên phổi. Các nốt từ 2-5mm và các nốt lớn dưới 10mm xen kẽ nhau lan tràn từ đỉnh xuống dưới hoặc các nốt mờ nhỏ không đều nhau lan tràn ở thuỳ dưới(lan tràn theo đường phế quản). Các nốt vôi hoá(đậm độ bằng xương)
Bóng mờ thâm nhiễm: bóng mờ đk > 10mm
Đường mờ: dày từ 1-3mm lan toả ra rốn phổi tới vùng thâm nhiễm dưới xương đòn, các đường xơ, cục xơ
Hang lao: hang nhỏ đk <> 4cm, hang khổng lồ ddk> 6cm, hang lao ít khi có mực nước. Hang xơ là hang có thành dày xơ hoá méo mó. Hang đầy là do phế quản dẫn lưu bị chíp hẹp hoàn toàn, từ hang đầy sẽ có vỏ bọc hình thành u lao. Hang phồng là hang riềm mòng lúc thì ro ra lúc thì nhỏ lại do ở phế quản dẫn lưu bị tổn thương lao tạo nên cơ chế van
Tổn thương lao có 4 đặc điểm:
Hay ở 1/2 trên phổi: vùng đỉnh, dưới xương đòn và cạnh rốn phổi. Tổn thương ở thuỳ dưới hay gặp ở bệnh nhân HIV/AIDS
Đối xứng 2 bên phổi nếu tổn thương lan tràn đường máu, tổn thương chéo nhau giữa 2 phổi nếu lan tràn đường phế quản
Tổn thương xuất tiết, tăng sinh, và xơ hoá nghĩa là xen kẽ giữa tổn thương tiến triển và tổn thương ổn định
Đáp ứng với thuốc lao ngoài 1 tháng điều trị
5.4> Chẩn đoán phân biệt về XQ:
Lao phổi với ung thư phổi: u lao dễ nhầm với u phổi: đôi khi có thể vừa lao phổi vừa K phổi, di căn hạt kê có trhể nhầm với lao tnả mạn
Lao phổi với nhiễm khuẩn phổi
Viêm phổi chậm hấp th có thể nhầm với lao thâm nhiễm
Phế quản phế viêm ở người lớn có thể nhầm với lao tản mạn
Apxe phổi có thể nhầm với hang lao
Bệnh nấm phổi Blastomyces có thể nhầm với lao thâm nhiễm có hang; u nấm Candida Albicans có thể nhầm với u lao.
Lao phổi có hang với giãn phế quản
Hang lao với:
Kén phế quản: riềm mỏng, tròn đều
Hang ung thư: thành dày, bờ trong lồi lõm, gồ ghề
Hình ảnh nốt nhỏ rải rác 2 bên phổi có rất nhiều nguyên nhân dễ bị nhầm với lao tản mạn mạn tính
6>Hình ảnh các hang phổi:
Kén khí: riềm mỏng, đơn độc hoặc rất nhiều
Lao hang: hình hang có rất ít thâm nhiễm ở xung quanh.
Lao thâm nhiễm phá huỷ: trên nền phổi bị thâm nhiễm có 1 hoặc nhiều hang.
Lao xơ hang: hang xơ thành nhẵn, méo, xung quanh tổ chức phổi xơ mạn tính.
Hang ung thư: khối u bị phá huỷ lệch tâm, bờ trong gồ ghề, vỏ dầy.
áp xe phổi: hình hang có mức khí dịch.
7> Các u phổi: u lành thường tròn hoặc bầu dục. U ác thường có nhiều cung, xung quanh có các vân phổi lan toả ra.
8> Hen phế quản: phổi tăng sáng ngoại vi, mạch phổi thưa thớt. Vòm hoành hạ thấp, giãn khoảng gian sườn. Nếu chỉ như vậy trong cơn hen, gọi là giãn phổi cấp. Nếu thường xuyên như vậy là khí thũng phổi.
Các hình ảnh XQ bệnh lý hô hấp
1. Áp xe phổi
H1: Áp xe phổi phải: Hình mức nước mức hơi, ở phim nghiên hình mức nước mức hơi ở trước cột sống
H2: Áp xe phổi trái
H3 : Áp xe thùy trên phổi phải
H4 : Áp xe dưới cơ hoành
H5 > Áp xe trung thất
2>Khí phế thủng:
Hình ảnh của khí thũng phổi:
H6 : Hình ảnh của khí thũng phổi:Xương sườn nằm ngang.Vòm hoành hạ thấp.Hai phế trường tăng sáng.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét