Lao màng não - Trường hợp lâm sàng

Cách tính liều nhanh trong ICU

Trong hồi sức, việc cho y lệnh các thuốc theo thời gian đòi hỏi NHANH-CHÍNH XÁC. Chúng ta gặp nhiều bối rối, nhất là những người ít làm hồi sức. Những ngày đầu thực hành tại ICU, tôi gắng tìm cách thuận lợi nhất cho mình, xin giới thiệu cùng tất cả và mong nhận được chia sẻ thêm

CÁCH 1 : PHA TRUYỀN BTTĐ
Đây là cách chúng ta thường dùng nhất. Y lệnh bơm tự động theo ml/giờ (trong khi liều thuốc thường được khuyến cáo theo mcg/kg/phút)

       Bước 1 : Đặt

• X=Tốc độ truyền cần đạt (ml/phút) : đây chính là cho y lệnh bs ra y lệnh để điều dưỡng thực hiện

• Y = liều lượng thuốc (mcg/kg/phút) mong muốn

• P = trọng lượng cơ thể bn (kg)

• M= nồng độ thuốc sau pha loãng (mcg/ml)

       Bước 2 : CÔNG THỨC ==> X=Y* P/ M

• X =ml/ph. 
• Nếu tính theo ml/giờ =  X* 60
• Số giọt/ph = X *20

CÁCH 2 : TRUYỀN VỚI MÁY ĐẾM GIỌT
Y lệnh theo giọt/ph

• Dựa vào cách trên
• ==>Số giọt/ph = X *20

————————————————————————–

Ví dụ 1 : Bn 40kg, hãy cho y lệnh :

1. Dopamine  ống  200mg/5ml cần truyền 3mcg/kg/ph
2. Dobutamine lọ 250mg/50ml cần truyền liều 5mcg/kg/ph
3. Noradrenaline ống 1mg/1ml cần truyền liều 0,02mcg/kg/ph

==> TRẢ LỜI

1. Dopamine 200mg/5ml 01 ống pha với NaCl0,9% đủ 50ml (tức M=4000mcg/ml) ==>X=3*40 * 60/4000 =1,8ml/giờ
2. Dobatamine 250mg/50ml (5mg/ml) 01 lọ BTTĐ X (ml/h)= 5*40*60/5000 =2,4ml/giờ
3. Noradrenaline 1mg/1ml 02ống pha 50ml NaCl0,9% (tức M=2mg/50ml=40mcg/1ml) . ==> Liều BTTĐ X= 0,02*40*60/40 =1,2ml/giờ

MỘT SỐ LIỀU THUỐC THƯỜNG DÙNG
(Bổ sung sau)

2. Não thất - Sự hình thành và hấp thu dịch não tủy

Hệ thống não thất của não người gồm não thất bên, não thất ba và não thất bốn. hai não thất bên nối thông với nhau bằng lỗ liên não thất (hay còn gọi là lỗ Monro) và não thất ba. Não thất ba kết nối với não thất bốn bởi cống não (hay cống Sylvius).

HỆ THỐNG NÃO THẤT

Não thất bốn tiếp tục đi xuống phía dưới thông với một ống hẹp gọi là ống trung tâm của tủy sống, thông với ba lỗ nhỏ ở trần của nó với khoang màng nhện. Ống trung tâm có một chỗ được nong ra ở đoạn cuối gọi là não thất tận cùng.

Trong quá trình phôi thai, não thất bắt nguồn từ một cái hốc của ống thần kinh. Chúng được giới hạn bởi ependyma và được lấp đầy bởi dịch não tủy.

NÃO THẤT BÊN

Có hai não thất bên và mỗi não thất nằm ở mỗi bán cầu đại não . Hốc não thất có hình chữ C và được phân chia làm thân, sừng trước, sừng sau và sừng dưới kéo dài từ thùy trán thùy chẩm và thùy thái dương. Hai não thất bên thông với não thất ba qua lỗ Monro. Khi được mở nó nằm ở phần trước của tường giữa của não thất, được giới hạn ở trước là cột trước của vách trong suốt và phần sau là là phần trước của đồi thị.

Đám rối màng mạch của não thất bên là một viền mạch máu được bao phủ bởi màng nuôi và phân cách với màng đệm của não thất.

NÃO THẤT BA

Não thất ba giống như một đường vạch chẻ giữa hai đồi thị, nó kết nối phía trước với não thất bên qua lố liên não thất hay lỗ Monro, phía sau với não thất bốn thông qua cống não hay kênh Sylvius.

Đám rối mạch mạc của não thất ba được hình thành từ cấu trúc mạch mạc được tạo nên ở trên là trần não thất. mạch máu tạo nên mạch mạc đi xuống dưới mỗi bên của đường giữa, nằm trong bao màng đệm của não thất.

Mạch máu cung cấp tạo nên đám rối mạch mạc của não thất ba và não thất bên là nhánh màng mạch của động mạch cảnh trong và động mạch nền.

CỐNG SYLVIUS

Cống não là một kênh hẹp dài khoảng 1,8mm kết nối não thất ba và não thất bốn. nó được phân cách bởi lớp màng đệm và được bao phủ bởi một lớp chất xám gọi là chất xám trung tâm. Cống não dẫn trực tiếp dịch não tủy từ não thất ba xuống não thất bốn. Không có đám rối mạch mạc trong cống não.

NÃO THẤT BỐN

Não thất bốn là một ống nằm ở phần trước của tiểu não, nằm sau cầu não và một nửa trên của hành não. Não thất bốn kết nối phía trên là não thất ba và  phía duối là ống trung tâm của tủy sống. có ranh giới là vòm và và đáy hình thoi. Vòm có hình lều lồi vào tiểu não. Ngách bên của não thất bốn có hai lỗ mở ra hai bên hay còn gọi là lỗ Luschka. Ở giữa vòm của não thất bốn có một lỗ gọi là lỗ Magendie. Đây là ba đường đi của dịch não tủy vào khoang dưới nhện.

Đám rối mạch mạc của não thất bốn có hình chữ T. Hình thành nên đám rối mạch mạc là hai lớp nếp gấp của màng mềm lồi vào trần não thất và được bao phủ bởi màng đệm. Phần ngang của chữ T kéo dài vào ngách bên của não thất. Mạch máu cung cấp cho đám rối này là động mạch tiểu não sau trên.

ỐNG TRUNG TÂM CỦA TỦY SỐNG VÀ HÀNH NÃO

Ống trung tâm ở phía trên thông với não thất tư, ở phía dưới nó kéo dài vào một nửa trên của hành tủy chạy xuống hết chiều dài của tủy sống đến cuối cùng tạo nên não thất tận cùng. Ống trung tâm chứa đầy dịch não tủy và được ngăn cách với màng đệm tủy sống. Ống trung tâm được bao quanh bởi mép chất xám (gray commissure) và không có đám rối mạch mạc ở trong.

KHOANG MÀNG NHỆN

Khoang màng nhện là một khoang trống giữa màng mềm và màng nhện, khoang này chứa đầy dịch não tủy và chứa đựng một lượng lớn mạch máu của não. Nó được băng ngang bởi một mạng lưới các bè mỏng mô liên kết. Khoang màng nhện bao phủ hoàn toàn não bộ và kéo dài dọc theo dây thần kinh khướu giác đến màng nhầy quanh xương mũi. Khoang màng nhện cũng kéo dài dọc theo mạch máu não như là chúng đi vào hay đi ra các nếp gấp não và dừng lại ở những nơi mà mạch máu tạo thành một tiểu động mạch hay tiểu tĩnh mạch.

Có một điều chắc chắn rằng màng nhện không bao phủ sát hết bề mặt não do vậy tại một số điểm khoang màng nhện rộng ra hình thành nên các bể màng nhện. Ở phía dưới khoang màng nhện mở rộng ra ở phần tần cùng của ống tủy tạo nên chùm đuôi ngựa. Khoang màng nhện bao quanh các dây thần kinh sọ và rễ thần kinh tủy sống và đi theo chúng đến kết thúc tại nơi mà dây thần kinh sọ chui ra khỏi sọ và rễ thần kinh tủy sống  chui ra khỏi ống tủy

DỊCH NÃO TỦY

Dịch não tủy là một chất lỏng sạch, không màu. Nó đảm nhiệm việc hòa tan các chất muối vô cơ tương tự như những chất trong huyết tương máu. Chứa lượng glucose khoảng một nửa so với đường máu và dạng vết protein. Chỉ một vài tế bào hiện diện và chúng là những lymphocyte (bạch cầu). Bình thường có khoảng từ 0 – 3 bạch cầu/mm³ dịch não tủy. Ở tư thế nằm nghiêng áp lực dịch não tủy đo được ở vào khoảng 60 – 150 mmH₂O. Áp lực này gia tăng khi đứng dậy, khi ho hay khi tĩnh mạch cảnh trong bị chèn ép ở vùng cổ. Tổng thể lượng dịch não tủy chứa đựng trong khoang màng nhện và não thất vào khoảng 130ml.

CHỨC NĂNG

Dịch não tủy ngâm bề mặt ngoài và mặt trong của não và tủy sống nó phục vụ như là một đệm lót giữa hệ thần kinh trung ương với phần xương bao quanh nhờ vậy bảo vệ nó chống lại các chấn thương cơ học. Bởi vì tỷ trọng của não chỉ lớn hơn tỷ trọng của dịch não tủy tất ít nên nó cung cấp nên sự nổi cơ học hỗ trợ cho não. Mối liên hệ chặt chẽ giữa dịch não tủy đến mô thần kinh và có nhiều mạch máu nó phục vụ như là một nguồn cung cấp và hỗ trợ tuần hoàn cho nội dung bên trong của hộp sọ. Ví dụ nếu thể tích của não hay thể tích máu gia tăng thì thể tích của dịch não tủy giảm xuống. Bởi vì dịch não tủy được quan niệm như là một chất nền sinh học, nó đóng vai trò hoạt động như là một thành phần nuôi dưỡng mô thần kinh. Nó cũng đóng vai trò trong việc loại bỏ các sản phẩm chuyển hóa của hệ thần kinh.

          SỰ HÌNH THÀNH DỊCH NÃO TỦY

Dịch não tủy được tạo thành chủ yếu từ đám rối mạch mạc của não thất bên, não thất ba và não thất bốn. Một ít bắt nguồn từ các tế bào màng đệm lót trong não thất và chất não thông qua các khoang màng mạch.

Đám rối mạch mạc có nhiều nếp gấp ở bề mặt và chứa đựng một lượng lớn mô liên kết mạch máu được bao phủ bởi biểu mô hình hộp của màng nội tủy. Quan  sát các tế bào biểu mô qua kính hiển vi electron cho thấy các bề mặt tự do được bao phủ bởi lông nhỏ. Máu của ống mao dẫn được phân phát từ khoang não thất bởi màng trong, một màng cơ bản có ở bề mặt biểu mô. Tế bào biểu mô có các lỗ thủng và các phân tử lớn có thể thấm qua được.

          TUẦN HOÀN DỊCH NÃO TỦY

Sự lưu thông dịch não tủy bắt đầu từ việc bài tiết dịch từ đám rối mạch mạc trong não thất và từ bề mặt não. Dịch này đi từ não thất bên vào não thất ba qua lỗ liên não thất hay còn gọi là lỗ Monro đi xuống não thất bốn qua cống não. Sự tuần hoàn này được hỗ trợ bởi sự đập của động mạch của đám rối màng mạch và bởi các vi mao trên tế bào màng nội tủy lót bề mặt não thất.

Từ não thất bốn, dịch đi qua lỗ giữa (hay lỗ Magendie), lỗ bên đi ở ngách bên của não thất bốn (hay lỗ Luschka) vào khoang dưới nhện . Dịch não tủy di chuyển một cách chậm chạp qua bể hành tiểu não và cầu não, sau đó được bơm lên trên vào khoảng không của lều tiểu não đến phần dưới của bề mặt đại não. Bây giờ nó được di chuyển ở ngoài bề mặt não và sang hai bên mỗi bán cầu đại não. Một ít dịch não tủy di chuyển xuống phía dưới ở khoang dưới nhện quanh tủy sống và chùm đuôi ngựa. Sự đập của mạch máu não và tủy sống và sự vận động linh hoạt của cột sống đã làm cho dịch não tủy được bơm từ từ khắp khoang dưới nhện.

          HẤP THU DỊCH NÃO TỦY

Sự hấp thu dịch não tủy chủ yếu là qua các vi mao màng nhện chủ yếu nằm trong xoang tĩnh mạch đặc biệt là xoang tĩnh mạch dọc trên. (Hình 18-10) các vi mao màng nhện có khuynh hướng tạo thành nhóm kề nhau tạo nên các hột màng nhện (arachnoid granulation). Về mặt cấu trúc mỗi vi mao màng nhện là một túi thừa của khoang màng nhện. Túi thừa này được trùm bởi một lớp tế bào mỏng. Các hột màng nhện gia tăng số lượng và kích cỡ theo tuổi và có khuynh hướng calci hóa khi lớn tuổi.

Sự hấp thu dịch não tủy xảy ra khi áp lực trong khoang màng nhện gia tăng quá mức so với áp lực trong xoang tĩnh mạch. Nghiên cứu từ kính hiển vi electron của các vi mao màng nhện cho thấy rằng có nhiều ống nằm ở màng trong cho phép dịch não tủy được bơm trực tiếp từ khoang màng nhện vào xoang tĩnh mạch. Khi áp lực của xoang tĩnh mạch gia tăng hơn áp lực của dịch não tủy thì các đầu của ống vi mao sẽ đóng lại ngăn cản sự di chuyển ngược dòng của máu vòa khoang dưới nhện.

Một ít dịch não tủy có lẽ được hấp thu trực tiếp vào tĩnh mạch của khoang dưới nhện và một ít có thể được hấp thu qua các xoang ngoài hạch thần kinh của dây sọ và tủy sống.

Bởi vì sự sản xuất của dịch não tủy từ đám rối mạch mạc là hằng định do vậy tỉ lệ hấp thu của dịch não tủy qua các vi mao màng nhện sẽ điều chỉnh áp lực của dịch não tủy.

Gavin Giraffe

Berodual

Contents	Ipratropium Br 20 mcg, fenoterol HBr 50 mcg
Indications	Prevention and treatment of symptoms in chronic obstructive airway disorders with reversible bronchospasm eg, bronchial asthma and especially chronic bronchitis with or without emphysema. Concomitant anti-inflammatory therapy should be considered for patients with bronchial asthma and steroid responsive chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
Dosage	The dosage should be adapted to the individual requirements. Unless otherwise prescribed, the following dosages are recommended: Adults and Children >6 years: Acute Asthma Episodes: 2 puffs are sufficient for prompt symptom relief in many cases. In more severe cases, if breathing has not noticeably improved after 5 min, 2 further puffs may be taken. If an attack has not been relieved by 4 puffs, further puffs may be required. In these cases, patients should consult the physician or the nearest hospital immediately. Intermittent and Long-Term Treatment: 1-2 puffs for each administration, up to a maximum of 8 puffs/day (average 1-2 puffs 3 times daily). In children, Berodual N metered aerosol should only be used on medical advice and under the supervision of an adult. Administration: Instructions for Use: Patients should be instructed in the correct administration of the metered aerosol to ensure successful therapy. Depress the valve twice before the apparatus is used for the 1st time. Before each use, the following rules should be observed: Remove protective cap. Breathe-out deeply. Hold the metered aerosol and close lips over the mouthpiece. The arrow and the base of the container should be pointing upwards. Breathe-in as deeply as possible, pressing the base of the container firmly at the same time, this releases 1 metered dose. Hold breath for a few seconds, then remove the mouthpiece from the mouth and breathe-out. The same action should be repeated for a 2nd inhalation. Replace the protective cap after use. If the metered aerosol has not been used for >3 days, the valve has to be actuated once. The container is not transparent. It is not therefore possible to see when it is empty. The aerosol will deliver 200 doses (puffs). When these have all been used, the aerosol may still appear to contain a small amount of fluid. The aerosol should, however, be replaced because the patient may not get the right amount of treatment. The amount of treatment in the aerosol can be checked as follows: Remove the aerosol from the plastic mouthpiece and put the aerosol into a container of water. The contents of the aerosol can be estimated by observing its position in the water. The mouthpiece should always be kept clean and can be washed with warm water. If soap or detergent is used, the mouthpiece should be thoroughly rinsed in clear water.
Overdosage	Symptoms: The effects of overdosage are expected to be primarily related to fenoterol. The expected symptoms with overdosage are those of excessive β-adrenergic stimulation, the most prominent being tachycardia, palpitation, tremor, hypertension, hypotension, widening of the pulse pressure, anginal pain, arrhythmias and flushing. Expected symptoms of overdosage with ipratropium bromide (eg, dry mouth, visual accommodation disturbances) are mild because the systemic availability of inhaled ipratropium is very low. Treatment: Administration of sedatives, tranquillisers, in severe cases intensive therapy. Beta-receptor blockers, preferably β1-selective, are suitable as specific antidotes, however, a possible increase in bronchial obstruction must be taken into account and the dose should be adjusted carefully in patients suffering from bronchial asthma or COPD because of the risk of precipitating severe bronchospasm, which may be fatal.
Contraindications	Hypertrophic obstructive cardiomyopathy, tachyarrhythmia. Hypersensitivity to fenoterol HBr, sympathomimetic amines or atropine-like substances or to any of the excipients of Berodual N.
Special Precautions	When using the new formulation of Berodual N metered aerosol for the 1st time, some patients may notice that the taste is slightly different from that of the CFC-containing formulation. Patients should be made aware of this when changing from 1 formulation to the other. They should also be told that the formulations have been shown to be interchangeable for all practical purposes and that the difference in taste has no consequences in terms of the safety or the efficacy of the new formulation. In the case of acute, rapidly worsening dyspnoea (difficulty in breathing), a physician should be consulted immediately. Prolonged Use: In patients with bronchial asthma and mild COPD on demand (symptom-oriented) treatment may be preferable to regular use. The addition or the increase of anti-inflammatory therapy to control airway inflammation and to prevent deterioration of disease control should be considered for patients with bronchial asthma and with steroid-responsive COPD. The use of increasing amounts of β2-agonists containing products eg, Berodual N on a regular basis to control symptoms of bronchial obstruction may suggest declining disease control. If bronchial obstruction deteriorates, it is inappropriate and possibly hazardous to simply increase the use of β2-agonist containing products eg, Berodual N beyond the recommended dose over extended periods of time. In this situation, the patient's therapy plan and in particular, the adequacy of anti-inflammatory therapy with inhaled corticosteroids, should be reviewed to prevent potentially life-threatening deterioration of disease control. Other sympathomimetic bronchodilators should only be used with Berodual N under medical supervision. In the following conditions, Berodual N should only be used after careful risk/benefit assessment, especially when doses higher than recommended are used: Insufficiently controlled diabetes mellitus, recent myocardial infarction, severe organic heart or vascular disorders, hyperthyroidism, phaeochromocytoma. Cardiovascular effects may be seen with sympathicomimetic drugs, including Berodual. There is some evidence from post-marketing data and published literature of rare occurrences of myocardial ischaemia associated with β-agonists. Patients with underlying severe heart disease (eg, ischaemic heart disease, arrhythmia or severe heart failure) who are receiving Berodual N, should be warned to seek medical advice if they experience chest pain or other symptoms of worsening heart disease. Attention should be paid to assessment of symptoms eg, dyspnoea and chest pain, as they may be of either respiratory or cardiac origin. Potentially serious hypokalaemia may result from β2-agonist therapy. Berodual N should be used with caution in patients with prostatic hyperplasia or bladder-neck obstruction or predisposed to narrow-angle glaucoma. There have been isolated reports of ocular complications (ie, mydriasis, increased intraocular pressure, narrow-angle glaucoma, eye pain) when aerosolised ipratropium bromide either alone or in combination with an adrenergic β2-agonist, was sprayed into the eyes. Thus, patients must be instructed in the correct administration of Berodual N metered aerosol. Eye pain or discomfort, blurred vision, visual halos or coloured images in association with red eyes from conjunctival congestion and corneal oedema may be signs of acute narrow-angle glaucoma. Should any combination of these symptoms develop, treatment with miotic drops should be initiated and specialist advice sought immediately. Patients with cystic fibrosis may be more prone to GI motility disturbances. Immediate hypersensitivity reactions may occur after administration of Berodual N, as demonstrated by rare cases of urticaria, angio-oedema, rash, bronchospasm, oropharyngeal oedema and anaphylaxis. Use in pregnancy & lactation: Preclinical data, combined with available experience in humans have shown no evidence of ill effects in pregnancy of fenoterol or ipratropium. Nonetheless, the usual precautions regarding the use of drugs during pregnancy, especially during the 1st trimester should be exercised. The inhibitory effect of Berodual N on uterine contraction should be taken into account when used before childbirth. Preclinical studies have shown that fenoterol HBr is excreted into breast milk. It is not known whether ipratropium is excreted into breast milk. But it is unlikely that ipratropium would reach the infant to an important extent, especially when administered as an aerosol. However, because many drugs are excreted in breast milk, caution should be exercised when Berodual N is administered to a nursing woman.
Adverse Drug Reactions	Adverse reactions of Berodual N are nervousness, dryness of the mouth, headache, dizziness and fine tremor of skeletal muscles. Tachycardia, increased heart rate and palpitations may occur. GI motility disturbances (eg, vomiting, constipation, diarrhoea) and urinary retention albeit reversible have been reported. Ocular side effects (including accommodation disturbances and glaucoma) may occur (see Precautions). Skin reactions or allergic-type reactions eg, skin rash, angio-oedema of the tongue, lips and face, urticaria, laryngospasm and anaphylactic reactions have been reported. Potentially serious hypokalaemia may result from β2-agonist therapy. As with other β-agonist containing products, nausea, vomiting, sweating, weakness and myalgia/muscle cramps may occur. Decrease in diastolic blood pressure and increase in systolic blood pressure have been observed. Arrhythmias (particularly after higher doses), atrial fibrillation, supraventricular tachycardia and myocardial ischaemia may occur. In individual cases, psychological alterations have been reported under inhalational therapy with β-agonist containing products. As with use of other inhalation therapy, cough, local irritation (eg, pharyngitis, throat irritation) and inhalation-induced bronchospasm have been reported. Click to view ADR Monitoring Form
Drug Interactions	Other β-adrenergics, anticholinergics and xanthine derivatives (eg, theophylline) may enhance the bronchodilatatory effect. The concurrent administration of other β-mimetics, systemically available anticholinergics and xanthine derivatives (eg, theophylline) may increase the adverse reactions. A potentially serious reduction in bronchodilatation may occur during concurrent administration of β-blockers. Hypokalaemia induced by β2-agonist may be increased by concomitant treatment with xanthine derivatives, corticosteroids, and diuretics. This should be taken into account particularly in patients with severe airway obstruction. Hypokalaemia may result in an increased susceptibility to arrhythmias in patients receiving digoxin. Additionally, hypoxia may aggravate the effects of hypokalaemia on cardiac rhythm. It is recommended that serum potassium levels are monitored in such situations. Beta2-agonist-containing medicinal products should be administered with caution to patients being treated with MAOIs, tricyclic antidepressants or other sympathomimetic agents, since the action of β-adrenergic agonists may be enhanced, particularly to the cardiovascular system. Inhalation of halogenated hydrocarbon anaesthetics eg, halothane, trichloroethylene and enflurane may increase the susceptibility on the cardiovascular effects of β-agonists. View more drug interactions with Berodual N
Caution For Usage	The plastic mouthpiece has been specially designed for use with Berodual N to ensure that the patient always gets the right amount of the medicine. The mouthpiece must never be used with any other metered aerosol nor must the Berodual N metered aerosol be used with any mouthpiece other than the 1 supplied with the product. The container is under pressure and should by no account be opened by force or exposed to temperatures above 50°C.
Storage	Store below 30°C.
Description	Each metered dose contains ipratropium bromide 21 mcg (corresponding to anhydrous ipratropium bromide 20 mcg) and fenoterol HBr 50 mcg. Ipratropium bromide is (8r)-3α-hydroxy-8-isopropyl-1αH,5αH-tropanium bromide (±)-tropate monohydrate. Fenoterol HBr is 1-(3,5-dihydroxy-phenyl)-2-[[1-(4-hydroxy-benzyl)-ethyl]-amino]-ethanol hydrobromide. Berodual is a clear, colourless liquid, free from suspended particles.
Mechanism of Action	Pharmacology: Trials with a treatment duration of up to 3 months involving adult asthmatics and COPD patients, and asthmatic children, in which the HFA formulation and the CFC formulation have been compared, have shown the 2 formulations to be therapeutically equivalent. Berodual N contains 2 active bronchodilating ingredients: Ipratropium bromide, exhibiting an anticholinergic effect and fenoterol HBr, a β-adrenergic agent. Ipratropium bromide is a quaternary ammonium compound with anticholinergic (parasympatholytic) properties. In preclinical studies, it inhibits vagally-mediated reflexes by antagonising the action of acetylcholine, the transmitter agent released from the vagus nerve. Anticholinergics prevent the increase in intracellular concentration of cyclic guanosine monophosphate (cyclic-GMP) caused by interaction of acetylcholine with the muscarinic receptor on bronchial smooth muscle. The bronchodilatation following inhalation of ipratropium bromide is primarily a local, site-specific effect, not a systemic one. In controlled up to 90-day studies in patients with bronchospasm associated with chronic obstructive pulmonary disease (chronic bronchitis and emphysema), significant improvements in pulmonary function (FEV1 and FEF25-75% increases of ≥15%) occurred within 15 min, reached a peak in 1-2 hrs and persisted in the majority of patients up to 6 hrs. In controlled up to 90-day studies in patients with bronchospasm associated with asthma, significant improvements in pulmonary function (FEV1 increases of ≥15%) occurred in 40% of the patients. Preclinical and clinical evidence suggest no deleterious effect of ipratropium bromide on airway mucous secretion, mucociliary clearance or gas exchange. Fenoterol HBr is a direct acting sympathomimetic agent, selectively stimulating β2-receptors in the therapeutic dose range. The stimulation of β1-receptors comes into effect at a higher dose range. Occupation of β2-receptors activates adenyl cyclase via a stimulatory Gs-protein. The increase in cyclic AMP activates protein kinase A which then phosphorylates target proteins in smooth muscle cells. This in turn leads to the phosphorylation of myosin light chain kinase, inhibition of phosphoinositide hydrolysis and the opening of large-conductance calcium-activated potassium channels. Fenoterol relaxes bronchial and vascular smooth muscle and protects against bronchoconstricting stimuli eg, histamine, methacholine, cold air and allergen (early response). After acute administration, the release of bronchoconstricting and pro-inflammatory mediators from mast cells is inhibited. Further, an increase in mucociliary clearance has been demonstrated after administration of higher doses of fenoterol. Higher plasma concentrations, which are more frequently achieved with oral, or even more so, with IV administration inhibit uterine motility. Also at higher doses, metabolic effects are observed: Lipolysis, glycogenolysis, hyperglycaemia and hypokalaemia, the latter caused by increased K+-uptake primarily into skeletal muscle. β-Adrenergic effects on the heart eg, increase in heart rate and contractility are caused by the vascular effects of fenoterol, cardiac β2-receptor stimulation and at supratherapeutic doses by β1-receptor stimulation. As with other β-adrenergic agents including fenoterol, QTc prolongations have been reported. The clinical significance has not been established. Tremor is a more frequently observed effect of β-agonists. Unlike the effects on the bronchial smooth muscle, the systemic effects of β-agonists are subject to the development of tolerance. In clinical studies, fenoterol was shown to be highly efficacious in manifest bronchospasm. It prevents bronchoconstriction following exposure to various stimuli eg, exercise, cold air and the early response following allergen exposure. Concurrent use of these 2 active ingredients dilates the bronchi by affecting different pharmacological sites of action. The 2 active substances thus complement each other in their spasmolytic action on the bronchial muscles and allow a broad therapeutic use in the field of bronchopulmonary disorders associated with constriction of the respiratory tract. The complementary action is such that only a very low proportion of the β-adrenergic component is needed to obtain the desired effect, facilitating individual dosage suited to each patient with a minimum of adverse reactions. In patients with asthma and with COPD, studies with the metered aerosol have shown that a combination of ipratropium and fenoterol is as efficacious as double the dose of fenoterol administered without ipratropium. Cumulative-dose studies have also showed that the combination is better tolerated. In adequately sized studies in patients with asthma and COPD, the combination demonstrated better efficacy than each of its components. In acute bronchoconstriction, Berodual N is effective shortly after administration and is therefore also suitable for treating acute attacks of asthma. Pharmacokinetics: The therapeutic effect of Berodual N is produced by a topical action in the airway. The pharmacodynamics of the bronchodilation produced by Berodual N are therefore not relevant to the pharmacokinetics of the active constituents of the preparation. Pharmacokinetic investigation has shown, however, that the HFA formulation and the conventional CFC formulation can be considered equivalent. About 16% of the dose are deposited in the respiratory tract following inhalation by metered aerosol. The remaining portion is being swallowed. The active ingredients (fenoterol HBr and ipratropium bromide) are absorbed very quickly from the respiratory tract. The peak plasma concentrations are reached only minutes after inhalation. There is no evidence that the pharmacokinetics of both ingredients in the combination differ from those of the monosubstance. Fenoterol HBr: The swallowed portion is mainly metabolised to sulphate conjugates. The absolute bioavailability following oral administration is low (approximately 1.5%). Following IV administration, 3 phases were observed, whereby the terminal t½ was approximately 3 hrs. Fenoterol and its conjugates are rapidly excreted renally (renal clearance: 267 mL/min). About 40% of the drug are bound to plasma proteins. In its nonmetabolised state, fenoterol HBr can slowly pass through the placenta and enter the maternal milk. Ipratropium Bromide: The absolute bioavailability after oral administration is low (approximately 2%). Following IV administration, a rapid biphasic decline in plasma is noted for ipratropium. The terminal t½ was about 1.6 hrs. The total clearance of ipratropium bromide is 2.3 L/min. Approximately 40% of the clearance is renal (0.9 L/min) and 60% nonrenal ie, mainly hepato-metabolic. The main metabolites found in urine bind poorly to the muscarinic receptor. Forty-six percent (46%) of ipratropium bromide are excreted renally after IV administration, 4.4-13.1% after inhalation from a metered dose inhaler are excreted as unchanged compound in urine. Ipratropium bromide is minimally (<20%) bound to plasma proteins. The ipratropium ion does not cross the blood-brain barrier. It is not known if placental barrier is crossed.
MIMS Class	Antiasthmatic & COPD Preparations
ATC Classification	R03AK03 - fenoterol and other drugs for obstructive airway diseases ; Belongs to the class of adrenergics and other inhalants used in the treatment of obstructive airway diseases.
Poison Schedule [?]	POM
Presentation/Packing	Metered-dose inhaler 200 puffs/10 mL.

Seredide

Hãng Sản Xuất Công ty GlaxoSmithKline. Dạng Bào Chế: Hỗn hợp khí dung định liều. Có 03 hàm lượng trong mổi liều : 25/50, 25/125, 25/250 mcg Công Dụng  : Trị ho, hen phế quản,hen xuễn.

1. THÀNH PHẦN: Salmeterol , Fluticasone . 2. CHÌ ĐỊNH: Phòng ngừa hen phế quản. 3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Quá mẫn với thành phần thuốc. 4. CHÚ Ý ĐỀ PHÒNG: Lao tiến triển hay lao tiềm ẩn, nhiễm độc giáp, glôcôm, nghi ngờ bị suy thượng thận từ các trị liệu steroid toàn thân trước đó. Phụ nữ có thai & cho con bú. 5. TƯƠNG TÁC THUỐC: Các thuốc ức chế CYP3A4. Tránh dùng các thuốc chẹn thụ thể beta chọn lọc & không chọn lọc. 6. TÁC DỤNG NGOÀI Ý: Thoáng qua: run, đánh trống ngực & nhức đầu. Hiếm khi: loạn nhịp tim, đau khớp & phản ứng quá mẫn, chuột rút. Khàn giọng & nhiễm nấm candida miệng họng, quá mẫn da, phù mạch, co thắt phế quản nghịch thường, suy thượng thận, chậm phát triển thể chất ở trẻ, loãng xương, đục thuỷ tinh thể, tăng nhãn áp. 7. LIỀU DÙNG: Dùng đường hít thường xuyên.  Trong hen phế quản:  Người lớn & trẻ > 12 tuổi:  2 liều hít (25/50 mcg) ngày 2 lần hoặc 2 liều hít (25/125 mcg) ngày 2 lần, hoặc 2 liều hít (25/250 mcg) ngày 2 lần.  Trẻ > 4 tuổi:  2 liều hít (25/50 mcg) ngày 2 lần. Hiệu chỉnh đến liều hiệu quả thấp nhất, có thể ngày 1 lần.  Trong COPD: người lớn: 2 liều hít (25/250 mcg) ngày 2 lần

Sử dụng thuốc khí dung đúng cách

Ống hít & Buồng hít

Ống hít

Ống hít trong bệnh suyễn là những dụng cụ giúp cho thuốc được đưa thẳng vào phổi người bệnh suyễn khi cần (rất hữu hiệu khi bạn bất chợt bị lên cơn suyễn). Có 2 loại ống hít là: ống hít định liều và ống hít bột khô.

Ống hít định liều (bạn sẽ thấy bác sĩ kê toa cho bạn thuốc loại này có chữ MDI vào cuối tên thuốc)

Hiểu đơn giản, ống hít định liều là dạng thuốc mà nhà sản xuất dùng dụng cụ đặc biệt để đẩy thuốc ra ngoài dưới dạng hơi qua miệng vào thẳng phổi với 1 liều lượng đã được định sẵn (định liều). Mặc dù ống hít định liều đã được đưa ra thị trường nhiều năm qua, nhưng những ai mới sử dụng lần đầu nếu không được hướng dẫn tường tận sẽ rất khó vận hành đúng.

Sử dụng ống hít định liều như sau:

Mỗi lần hít một hơi thuốc gồm 5 bước sau:

1. Bước 1: mở nắp ống hít (nắp bình xịt)

2. Bước 2: Giữ bình xịt thẳng đứng và lắc kỹ

3. Bước 3: ngậm miệng bình xịt giữa hai hàm răng nhưng không cắn. Khép môi xung quanh miệng bình xịt và thở ra.

4. Bước 4: hơi ngữa đầu, hít vào chậm & sâu, đồng thời ấn bình xịt và hít càng nhiều càng tốt.

5. Bước 5: nín thở trong 10 giậy

Khi cần hít thêm 1 hơi nữa thì bắt đầu thực hiện lại từ bước 1 đến bước 5.

Sau khi hít thuốc xong, cần súc họng thật kỹ để tránh những bất lợi do hít thuốc gây ra.

Cách xác định xem ống hít định liều còn thuốc hay hết thuốc?

Gồm các bước sau: (1) tháo bình xịt ra khỏi ống thuốc, (2) thả bình xịt vào ly nước thủy tinh (để dễ quan sát), (3) quan sát vị trí bình xịt so với mặt nước để biết lượng thuốc còn lại trong bình. Ống thuốc chìm hẵn: thuốc còn đầy; Ống thuốc thẳng đứng, ló 1 tí trên mặt nước: thuốc còn nhiều; Ống thuốc nằm nghiêng: thuốc sắp hết; Ống thuốc nổi lềnh bềnh: thuốc hết hẳn. Xem hình bên dưới.

Ống hít bột khô (DPI)

Thường là dưới tác động hít của bạn (có hay không có thao tác vặn ống hít tùy loại ống hít), thuốc được đưa ra ngoài qua miệng vào thẳng phổi dưới dạng bột khô được định liều sẵn.

Buồng hít

Khi bạn dùng ống hít định liều, để thuốc được vào thẳng trong phổi nhiều nhất, bạn cần sử dụng buồng hít. Buồng hít đặc biệt hữu ích cho trẻ em hay người bệnh không có khả năng phối hợp tốt động tác bóp và hít thuốc.

Buồng hít có buồng để giữ hơi thuốc và van một chiều giúp ngăn thuốc không thoát ngược ra ngoài không khí.

Cần lưu ý rằng, mỗi nhà sản xuất có một loại buồng hít riêng chỉ để sử dụng cho ống hít của mình. Chẳng hạn, bạn không thể dùng buồng hít của Hãng AstraZeneca để sử dụng cho ống hít của Hãng GSK và ngược lại (điều bất tiện này cũng giống như khi bạn dùng máy chụp ảnh, bạn không thể dùng ống kính của Nikon để gắn cho máy ảnh của Canon). 

Cách Sử Dụng Babyhaler (buồng hít cho trẻ con)

Trẻ con dưới 5 tuổi thường rất khó phối hợp để sử dụng các thuốc dạng ống hít định liều. Vì thế, nhà sản xuất đã cho ra đời dụng cụ gọi là babyhaler. Cách sử dụng gồm các bước như sau:

• Bước 1. Tháo nắp ống hít định liều.
• Bước 2. Lắc ống hít định liều (MDI).
• Bước 3. Lắp ống hít định liều vào babyhaler
• Bước 4. Nhẹ nhàng đặt mặt nạ của babyhaler lên mặt của bé, đảm bảo che kín mũi và miệng bé.
• Bước 5. Giữ babyhaler và ống hít ở một góc sao cho thuận tiện cho bé và cho bạn.
• Bước 6. Ấn vào hộp đựng thuốc (hộp nhỏ hình trụ) trong ống hít định liều để 1 nhát thuốc được bơm vào babyhaler.
• Bước 7. Giữ mặt nạ của babyhaler trên mũi và miệng của bé cho đến khi bé hít thở được 5 - 10 lần (thông thường khoảng 15 giây đồng hồ).
• Bước 8. Nếu bé cần hít 2 nhát thuốc (2 hơi thuốc), lập lại từ bước 2 đến bước 7.
• Bước 9. Nhớ rửa mặt bé sau khi hít thuốc có corticosteroid.

Máy phun khí dung

Máy phun khí dung là một dạng máy bơm áp lực, nén thuốc dưới dạng lỏng thành dạng hơi (khí dung) qua mask mũi-miệng hoặc qua ống thở để vào phổi.

Hội chứng kém hấp thu