Sốt rét ác tính do P.vivax

I. ĐẠI CƯƠNG

Nước ta là vùng dịch tể của sốt rét, tới thời điểm này, người ta ghi nhận có 05 thể có thể gây sốt rét : P.falciparum, P.vivax, P.malariae, P.ovale, P.knowlesi. Tuy nhiên, tại Việt Nam chỉ có ba loại P.falciparum, P.vivax, P.malariae gây bệnh.

H1 : Cơ chế lây bệnh

H2 : Các giai đoạn P.falciparum trong máu

H3 : Hình ảnh P vivax

Ngoài những thể điển hình, đáp ứng điều trị tốt thì có nhiều thể không điển hình, trong đó nguy hiểm là thể sốt rét ác tính (SRAT). 60-70% BN bị sốt rét ác tính là do P.falciparum gây ra. Trước đây, khi nói đến P.vivax, chúng ta nghĩ đây là một loại sốt rét cách nhật và lành tính, điều này gây một sự chủ quan nguy hiểm. Gần đây, nhiều báo cáo sốt rét ác tính do P.vivax gây ra.

Trong một báo cáo tại Hàn Quốc với 110 cas nhiễm P.vivax, người ta ghi nhận : không có biểu hiện cơn bộc phát sốt (22.8%), đau đầu kiểu migraine (4.5%), đau cơ (6.3%), nổi ban đỏ ngứa và dạng mày đay từng đợt (1.8%), chậm nhịp tim (13.6%), hạ huyết áp tư thế (2.7%), vàng da (7.2%), rối loạn thần kinh (0.9%), thiếu máu nặng (7.2%), giảm tiểu cầu (3.6%), giảm huyết cầu toàn thể (0.9%).

Sau đây là những niến chứng nguy hiểm do P.vivax gây ra 


II. NHỮNG BIẾN CHỨNG NGUY HIỂM DO P.VIVAX

1. Vỡ lách

     P.vivax gây vỡ lách tự phát cao hơn P.falciparum và chiếm khoảng 7/1000. Bối cảnh : lách to, tăng sản nhanh chóng và cấp tính. Vỡ lách hiếm khi xảy ra ở thể mạn tính.
     Lâm sàng : sốt, đau bụng, nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, thiếu máu mà bạch cầu tăng --> siêu âm bụng
     Điều trị phẫu thuật.  Nguy cơ tử vong 80% .

    2. Thể huyết học

•     Thiếu máu và giảm bạch cầu nặng
•     Giảm tiểu cầu nặng, không đáp ứng với truyền tiểu cầu

    3. Thể thần kinh
    4. Thể phổi

• Tổn thương phổi cấp
• Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp
• Phù phổi cấp

     5. Nhiễm độc
     6. Suy đa phủ tạng

III. ĐIỀU TRỊ

Đáp ứng điều trị tốt với : Chloroquin + Primaquin, có một số trường hợp kháng với chloroquin được báo cáo
Hướng dẫn của BYT

1. Nguyên tắc điều trị

• Điều trị sớm, đúng và đủ liều
• Điều trị cắt cơn sốt kết hợp với chống lây lan (sốt rét do P.falciparum) và điều trị tiệt căn (sốt rét do P.vivax).
• Các trường hợp sốt rét do P.falciparum không được dùng một thuốc sốt rét đơn thuần, phải điều trị thuốc sốt rét phối hợp để hạn chế kháng thuốc và tăng hiệu lực điều trị.
• Điều trị thuốc sốt rét đặc hiệu kết hợp với điều trị hỗ trợ và nâng cao thể trạng.

2. Điều trị sốt rét thể thông thường
2.1. Điều trị đặc hiệu
a. Thuốc điều trị ưu tiên (first line):

• Sốt rét do P.falciparum: Dihydroartemisinin - Piperaquin uống 3 ngày + Primaquin 0,5 mg bazơ/kg liều duy nhất cho tất cả các trường hợp dương tính ( bảng 8).

• Sốt rét do P.vivax: Chloroquin tổng liều 25 mg bazơ/kg trong 3 ngày + Primaquin 0,25 mg bazơ/kg/ngày x 14 ngày.

b. Thuốc điều trị thay thế (second line):

• Quinine 30 mg/kg/ngày x 7 ngày + Doxycyclin 3 mg/kg/ngày x 7 ngày

• hoặc Quinin 30 mg/kg/ngày x 7 ngày + Clindamycin 15mg/kg/ngày x 7 ngày cho phụ nữ có thai và trẻ em dưới 8 tuổi.

Chú ý:
- Không điều trị Dihydroartemisinin – Piperaquin cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu.
- Không điều trị Primaquin cho phụ nữ có thai, trẻ em dưới 3 tuổi và người thiếu men G6PD.

2.2. Theo dõi trong quá trình điều trị
a. Theo dõi lâm sàng:

• Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà người bệnh vẫn sốt hoặc tình trạng bệnh xấu đi và còn KSTSR thì phải thay thuốc sốt rét khác có hiệu lực cao hơn (thuốc điều trị thay thế – second line).

• Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà người bệnh vẫn sốt hoặc tình trạng bệnh xấu đi và không còn ký sinh trùng sốt rét thì tìm nguyên nhân khác.

• Nếu người bệnh bị nôn trong vòng 30 phút sau khi uống thuốc, thì phải uống liều khác thay thế.

• Dặn người bệnh nhanh chóng đến cơ sở y tế gần nhất nếu tình trạng bệnh không thuyên giảm sau 3 ngày điều trị.

b. Theo dõi ký sinh trùng:

• Nếu bệnh diễn biến nặng hơn phải lấy lam máu để kiểm tra.

• Khi người bệnh điều trị đủ liều, phải lấy lam máu kiểm tra, kết quả âm tính mới cho ra viện.

c. Điều trị hỗ trợ: Dựa vào các triệu chứng lâm sàng của người bệnh.

2.3. Xử trí các trường hợp điều trị thất bại
Tất cả các trường hợp điều trị thất bại, phải lấy lam máu để xét nghiệm lại và điều trị như sau:

1. Xuất hiện các dấu hiệu nguy hiểm  trong vòng 3 ngày đầu và còn ký sinh trùng sốt rét thì phải điều trị như sốt rét ác tính.
2. Nếu người bệnh xuất hiện lại KST trong vòng 14 ngày, sẽ điều trị thuốc điều trị thay thế (second line).
3. Nếu người bệnh xuất hiện lại KST sau 14 ngày, được coi như tái nhiễm và điều trị bằng thuốc lựa chọn ưu tiên (first line).
4. Nếu gặp các trường hợp điều trị thất bại đối với một loại thuốc sốt rét tại cơ sở điều trị, cần báo lên tuyến trên để tiến hành xác minh KSTSR kháng thuốc.

3. Điều trị sốt rét ác tính
3.1. Điều trị đặc hiệu
Sử dụng một trong các thuốc sốt rét theo thứ tự ưu tiên như sau:

• Artesunat tiêm: Lọ 60 mg pha với 1 ml Natri bicarbonat 5%, lắc kỹ cho bột artesunat tan hoàn toàn, dung dịch trong suốt, sau đó pha thêm 5 ml Natri clorua 0,9% để tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp thịt (nếu không tiêm được tĩnh mạch). Khi người bệnh tỉnh thì có thể chuyển sang uống Dihydroartemisinin – Piperaquin

• Quinin dihydrochloride, ống 500 mg (nếu không có Artesunat tiêm): Thuốc được pha trong Natri clorua 0,9% hoặc Glucose 5%. Nếu trước đó người bệnh chưa điều trị Quinin thì truyền tĩnh mạch với liều 20 mg/kg 8 giờ đầu, sau đó 10 mg/kg 8 giờ một lần cho các liều tiếp theo, cho đến khi tỉnh thì chuyển uống Quinin sunfat + Doxycylin cho đủ liều điều trị hoặc Dihydroartemisinin - Piperaquin liều 3 ngày.

Chú ý: Khi dùng Quinin đề phòng hạ đường huyết và trụy tim mạch do truyền nhanh.

Bài viết có sử dụng tài liệu và hình ảnh từ internet