Hội chứng Vohwinkel

Hôm nay, đọc bài "Chàng trai rụng dần tứ chi..." trên vnexpress. Thật buồn. Những người hành nghề y như chúng ta chỉ biết nhủ mình : cố gắng, cố gắng và cố gắng !

"Chàng trai rụng dần tứ chi bởi căn bệnh lần đầu có ở VN

Bàn tay bàn chân dày sừng, bong vảy rồi sau đó tay chân tự rụng dần, thanh niên 18 tuổi Nguyễn Hoàng Gia Bảo đang điều trị tại Bệnh viện Chợ  Rẫy, TP HCM, được xác định mắc hội chứng Vohwinkel hiếm gặp trên thế giới.

Bệnh nhân được chuyển từ Bệnh viện Da liễu TP HCM đến khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy hôm 13/8 trong tình trạng thiếu máu, giảm tiểu cầu. Tất cả bàn chân, bàn tay của Bảo đã "rụng" hết, phần vảy sừng đang tiếp tục bong ra, ngứa ngáy; sang thương ở da đã bị bội nhiễm, lở loét, rỉ máu tại các vết thương gây hôi thối. 

Bệnh nhân 18 tuổi có tay chân bị lở loét hết. Ảnh: Lê Phương.

Bác sĩ Suzanne (MCB) Thanh Thanh, Phó khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy, cho biết bệnh viện đã tiến hành nhiều đợt hội chẩn nhưng vẫn chưa tìm ra nguyên nhân, biểu hiện bệnh vẫn không thực sự đúng với những chẩn đoán. Cuối cùng, trong cuộc hội chẩn liên bệnh viện gần đây, bác sĩ Hoàng Văn Minh, giảng viên ĐH Y dược TP HCM, đã xác định được bệnh nhân mắc hội chứng Vohwinkel.

Đây là chứng bệnh di truyền hiếm gặp lần đầu tiên được ghi nhận tại Việt Nam. Trên thế giới cũng mới ghi nhận chưa tới 50 ca bệnh. Triệu chứng đặc trưng của bệnh là dày sừng lòng bàn tay, bàn chân như tổ ong, ngứa liên tục. Sau đó, bệnh nhân sẽ bị siết các ngón nên xảy ra hiện tượng tự cắt cụt các ngón mà không cảm thấy đau. Biến chứng thường gặp của bệnh là nhiễm trùng bội nhiễm trên nền sang thương da sẵn có.
Theo người nhà, từ lúc hơn 1 tháng tuổi, các đầu ngón tay của bệnh nhân xuất hiện tình trạng dày sừng, đóng vảy giống như tổ ong. Sau đó tình trạng lan nhanh sang chân. Bệnh nhân được đưa đi khám tại nhiều bệnh viện, cả Đông và Tây y nhưng không tìm ra nguyên nhân, chủ yếu được điều trị với chẩn đoán "nấm móng" nên bệnh tình không thuyên giảm. Theo thời gian, căn bệnh đã khiến các ngón tay, ngón chân của chàng trai bất hạnh rụng dần.
Trước mắt bệnh nhân phải dùng thuốc Acetretin nhằm giúp bình thường quá trình biệt hóa tế bào, làm mỏng lớp sừng ở biểu bì do giảm tốc độ tăng sinh của tế bào sừng, chống viêm, giảm bong biểu bì, ban đỏ và độ dày của các tổn thương. Các bác sĩ đang tiếp tục theo dõi, tiến hành những xét nghiệm chuyên biệt để có thể đưa ra phác đồ điều trị hiệu quả nhất cho bệnh nhân."

Lê Phương

HẠ KALI MÁU

I.       ĐẠI CƯƠNG

o        K(+) máu bt =3,5-5,0mEq/L

o        K(+) trong tb =150mEq/L

o        K(+) cơ thể =3.000-4.000mEq, 98% tập trung trong tb. Dịch ngoại bào (ECF)  #2%.

o        Kênh Na+/K+_ATP đưa Natri ra ngoài và Kali vào trong tb theo tỷ lệ 3/2

o        Kali được hấp thu 90% ở ruột non

o        Sự bài thải ở thận : là con đường chính. 90% K(+) được tái hấp thu ở ống lượn gần và quai Henle

o        Giãm 01mEq/L K(+)  # 200-400mEq cơ thể

o        Hạ : K(+) máu < 3,5mEq/L

o        Tăng khi K(+) >5,0mEq/L

II.    BỆNH NGUYÊN

o        Giã hạ K(+) gặp trong các trường hợp chuyển hóa tb

o        Hạ K(+) máu thật sự là kết quả của nhiều trường hợp sau :

                                                              i.      Giãm  hấp thu : hiếm gặp vì thận sẻ giảm thải K(+) <15mEq/ngày. Tuy nhiên nếu ăn kiêng quá mức cũng sẻ làm trầm trọng việc hạ K(+)

                                                           ii.      Sự luân chuyển vào trong tb : chỉ tạm thời, tổng lượng K(+) không đổi. Tuy nhiên sẻ làm trầm trọng thêm tình trạng hạ K(+) do nguyên nhân khác

1.      Kiềm máu hay tình trạng rối loạn chuyển hóa, hô hấp cũng có thể đẩy K(+) vào trong tb. Kiềm chuyển hóa làm tăng mất Kali ở thận.

2.      Dùng insulin : Đb trong nhiễm ceton / ĐTĐ

3.      Stress : catecholamine và giao cãm Beta₂ thúc đẩy tb hấp thu K(+) xa hơn nó làm tăng việc thu giữ K ở tụy.

4.      Sự dồng thóa : có thể xuất hiện sau khi tb phát triển nhanh : thiếu máu trầm trọng được điều trị với B12,…

                                                         iii.      Mất K(+) không do thận : viêm ruột, nhuận trường, mất K(+) ra da

                                                          iv.      Mất K(+) do thận : chiếm hầu hết trong các trường hợp hạ K(+) mạn tính. Điều này được gây ra bởi sự gia tăng của yếu tố CCD (Cortical collecting duct) hay tăng thải ở ống xa

1.      Tăng bài tiết ở ống xa gặp trong thuốc lợi tiểu, nồng độ thẩm thấu nước tiểu tăng (tiểu đường), đa niệu nguyên phát,…

2.      Tăng CCD luminal K(+)

a.      Tăng mineralcorticoide nguyên phát :

                                                                                                                                      i.      Tăng Aldosteron nguyên phát….

                                                                                                                                   ii.      Tăng mineralcorticoides không aldosterol : giã tăng sản TTT bẩm sinh.

                                                                                                                                 iii.      HC Cushing

b.      Tăng aldosterol thứ phát : Do tăng renin, khi giãm thể tích máu.

c.       Cơ chế khác :

                                                                                                                                      i.      Thuốc : Amphoteresin B

                                                                                                                                   ii.      Giãm Magie máu gây giãm tái hấp thu K+ ở quai Henle và ống góp.

                                                                                                                                 iii.      Toan nước tiểu ở ống thận : nhiễm ceton,…

                                                                                                                                  iv.      HC Liddle

III. CHẨN ĐOÁN

o        Lâm sàng : Ít khi có triệu chứng trừ khi K(+) < 3mEq/L

·   Mệt mỏi, đau cơ, yếu cơ hay chuột rút ở phần xa của chân.

·   Cơ trơn cũng bị ảnh hưỡng : táo bón hay liệt ruột.

·   Nặng có thể liệt,…, ly giả cơ vân

·   Loạn nhịp : hồi hộp, ngất

·   Khát, tiểu nhều

o        Xét nghiệm cần khảo sát

·   K(+) niệu

·   Tình trạng  kiềm – toan

·   Cl(-) niệu

·   Renin và Aldosteron máu

·   ECG

o        Phân tích: thông thường, nguyên nhân gây ra hạ K(+) máu sẻ sáng tỏ bằng những bối cảnh lâm sang. Tuy nhiên, khi nguyên nhân không được sáng tỏ thì cần đánh giá thể tích dịch ngoại bào(ECF) và huyết áp cùng với: K(+) thải qua thận, tình trạng kiềm- toan và Cl(-) niệu có thể giúp chẩn đoán phân biệt.

·   K(+) niệu : sau khi loại trừ giã hạ K(+) và sự luận chuyển K(+) qua màng tế bào, khảo sát K(+) niệu có thể giúp làm rõ nguồn gốc mất K(+). Câu trả lời chính xác là khi K(+) niệu < 25mEq/ngày. Hoặc tối thiểu <20mEq/ngày.

·   Tình trạng Kiềm – Toan. Hạ K(+) máu thường liên quan đến vấn đề trục trặc của kiềm toan, aldosterol có vai trò quan trong trong điều hòa cân bằng H(+). Tình trạng tăng Aldosterol nguyên phát hay thứ phát điều gây kiềm chuyển hóa. Hơn nữa việc hạ K(+) đưa đến việc tăng tái hấp thu -HCO₃ ở ống gần…

·   Cl(-) niệu đại diện cho Na trong nước tiểu, khi xuất hiện HCO₃(-)  trong nước tiểu của kiềm chuyển hóa. Sự bài tiết anion ép buột bài tiết cation, thường gây nên tình trạng thải trừ Na niệu không rõ rang trong tình trạng giãm thể tích máu và kiềm chuyển hóa do ói. Tuy nhiên lượng Cl(-) vẫn duy trì <20mEq/ngày trừ khi có dùng lợi tiểu trong thời gian gần đây.

·   Renin và Aldosterol máu thường hữu ích trong việc phân biệt các nguyên nhân khác nhau của tăng aldosterol.

·   ECG thay đổi không tương quan mức độ nặng của hạ K(+) máu. Thay đổi sớm nhất bao gồm T phẳng hoặc ngược, sóng U, ST lõm, QU kéo dài. Hạ K(+) nặng có thể gây PR kéo dài, giãm điện thế hoặc QRS giãn rộng.

o        Phác đồ chẩn đoán ( xem trang cuối)

IV.  ĐIỀU TRỊ

o        Mục tiêu :

·   Ngăn ngừa nguy cơ

·   Bù lượng thiếu hụt

·   Giảm thiễu tiến triển

o        Lưu ý hạ Magie máu

o        Đường dùng :

§         K(+) uống

§         Truyền TM :

·         Khi hạ K(+) đe dọa tính mạng.

·         Lượng K(+) bù  <40mEq/L đv TM ngoại biên và < 100mEq/L đv TM trung tâm.

·         Tốc độ <20mEq/h trừ khi có liệt hoặc loạn nhịp thất ác tính.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN

Abces gan

I. ĐẠI CƯƠNG

• Là tình trạng viêm, nhiễm khuẩn và nung mủ ở gan
• Nguyên nhân : amip, vi trùng sinh mủ
• Xâm nhập

1. Từ tiêu hóa qua TM cửa và bạch huyết
2. Nhiễm khuẩn huyết
3. Nhiễm trùng đường mật ngược dòng
4. Tiếp cận : abces dưới cơ hoành,ung thư đại tràng, thủng dạ dày
5. Chấn thương

 

 

Theo mặt cắt ngang

II. ABCES GAN DO AMIP

1>Đại cương

• Tác nhân 
• Entamoeba hystolytica : là thể hoạt động và gây bệnh 
• E.minuta : sống cộng sinh trong lòng đại tràng, không gây bệnh 
• Dạng kén : lây lan bệnh

• Đường xâm nhập 
• Kén amip theo phân ra ngoài, có thể tồn tại 10-15 ngày 
• Ăn thức ăn nhiễm kén amip--> ruột non tạo kén 04 nhân (amip non). Amip non ăn HC, vi trùng, mảnh thức ăn 
• Vị trí tổn thương : gan P chiếm 70%

2>Triêu chứng

• Tiền sử nhiễm amip ruột
• Giai đoạn đầu : viêm gan do amip, vài ngày
•  Sốt nhẹ 
• Gan to và đau

• Giai đoạn abces gan 
• Sốt cao (39-40 độ C) kèm rét run
•  Vẻ mặt nhiễm trùng 
• Gan to & đau 
• Khác: 
• Tràn mủ màng phổi
•  Viêm phúc mạc

3>Xét nghiệm

3.1>Xn không đặc hiệu

• CTM
• VS
• Men gan: ít ảnh hưởng
• Billirubin

3.2>Tìm dấu chứng amibe

• Tìm amip/ phân
• Soi : nhạy không cao
• PCR amip : nhạy và đặc hiệu cao

• HT chẩn đoán amip : không đặc hiệu
• Chọc hút mủ :

3.3>Hình ảnh

• Siêu âm :
• là mộ t chẩn đoán ban đầu: nhanh,ít tốn kém, dể làm, không nguy hiểm,...
• Độ nhạy 75-80%
• Hình ảnh thường là một khối tròn/bầu dục, giảm âm
• Có thể phân biệt abces với u hay khối rắn khác

• CT
• Độ nhạy cao(88-95%) nhưng không đặc hiệu
• Có cản quang giúp phân biệt apxe gan từ khối u mạch máu

Một số hình ảnh

• Khác : MRI, Chụp quét với Technetium-99, chụp mạch máu gan,...có ích trong một số trường hợp nhưng không thể phận biệt được tác nhân gây abces

4>Chẩn đoán

• Gợi ý
• Lâm sàng:tam chứng Fontan : Sốt+Gan to+Đau vùng gan
• Hình ảnh
• Dấu chứng amip/ xét nghiệm

• Phân biệt
• Abces gan vi trùng: bệnh cảnh nhiễm trùng, đa ổ abces,...
• Với abces mật quản : Tiền sử sỏi/ giun chui đường mật,tam chứng Charcot
• Ung thư gan: dựa vào hình ảnh, alpha-FP
• Viêm túi mật cấp

5>Điều trị

5.1>Nội khoa

• Diệt amip mô :
• Emetin : 10-14 ngày, nhiều tác dụng phụ, thường được sử dụng như bước thứ 2 khi điều trị ban đầu với metronidazole thất bại.
• Metronidazole : diệt cả amip mô và lòng ruột, liều 30-50mg/kg trong 10-15 ngày, hiệu quả điều trị #90%
• Khác : Tinidazol, Cloroquin, Ery, Tetra, Doxy,…

• Diệt amip trong lòng ruột
• Diloxanide,Iodoquinol (Direxiode)
• Metronidazole 30-50mg/kg

• Chọc hút mủ kết hợp

5.2>Phẫu thuật : hạn chế!

Một số khuyến cáo ngoại khoa dẫn lưu mủ

• Nguy cơ vỡ abces cao : kích thước>5cm

• Abces ở gan trái : dễ viêm phúc mạc, dò vào màng tim

• Nội khoa thất bại sau 5-7 ngày điều trị

• Không thể phân biệt với abces do vi trùng

III. ABCES GAN DO VI TRÙNG

1>Đại cương

• Đơn độc hoặc nhiều ổ
• Ít gặp, chủ yếu ở người già 60-70t
• Thường diển tiến bán cấp sau nhiễm trùng tiên phát

2>Xét nghiệm

• Xn không đặc hiệu
• BC tăng
• VS tăng
• Phosphotas kiềm tăng

• Vi trùng : Cấy máu, cấy mủ

• Hình ảnh : SAB, CT bụng

3>Điều trị

• Dẫn lưu mủ

• Kháng sinh : CIII  +Amino +Metro

MỘT SỐ HÌNH ẢNH

H1: Khối abces lớn ở thuỳ P của gan do vi trùng

H2: Khối abces gan trái do vi trùng

COPD đợt cấp

COPD ĐỢT CẤP- CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ
Bs Lê Nguyễn
ĐỊNH NGHĨA
COPD đợt cấp là đợt nặng lên đột ngột của giai đoạn COPD ổn định trước đó và cần thay đổi điều trị ngay
I. LÂM SÀNG
1. Bệnh sử : cần khai thác

• Tiền căn COPD
• Diễn tiến đợt cấp
• Thói quen có hại liên quan

2. Triệu chứng toàn thân

• Sốt
• Giảm tỉnh táo
• Tím trung ương

3. Triệu chứng hô hấp

• Thở nhanh > 24l/ph
• Co kéo cơ hô hấp
• Cử động lồng ngực nghịch lý
• Lồng ngực căng thùng
• Thở chúm môi

4. Triệu chứng tim mạch

• Tim nhanh
• Huyết động học không ổn định
• Suy tim phải
• • TMC (+)
  • Gan to, đập theo nhịp mạch
  • Phù chân

III. CẬN LÂM SÀNG
1. Đánh giá toàn thân

• CTM
• Chức năng gan, thận
• Ion đồ, ĐH
• CRP

2. Hô hấp

• GP
• Khí máu động mạch
• Chức năng hô hấp : khi ổn

3. Vi trùng

• Cấy đàm
• Cấy máu nếu cần

4. Liên quan

• ECG : tìm các dấu hiệu : P phế, lớn thất P, loạn nhịp tim, BTTMCB
• Siêu âm tim

IV. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán đợt cấp
Khi có 03 yếu tố sau

• Gia tăng khó thở
• Đàm đổi màu
• Tăng lượng đàm

2. Mức độ đợt cấp
Chưa thống nhất
Theo ATS/ETS

Yếu tố đánh giá	Mức độ I	Mức độ II	Mức độ III
Tiền sử Bệnh đồng phát kết hợp(*) Tiền sử có nhiều đợt cấp Giai đoạn COPD	+ + Nhẹ/TB	+++ +++ TB/Nặng	+++ +++ Nặng
Khám thực thể Huyết động Thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ Tc còn sau xữ trí ban đầu	Ổn định - -	Ổn định + +	Ổn định (±) ++ ++

(*) : Suy tim, BTTNCB, suy thận, suy gan, ĐTĐ,…
3. Giai đoạn COPD

Giai đoạn	Đặc điểm
I      : Nhẹ	FEV1 /FVC <70% FEV1 >= 80% trị số dự đoán  +/- Tc mạn tính : ho, khạc đàm
II     : Trung bình	FEV1 /FVC <70%  50% ≤ FEV1 < 80%  +/- Tc mạn tính : ho, khạc đàm
III    : Nặng	FEV1 /FVC <70% 30% ≤ FEV1 < 50%  Tc mạn tính
IV    : Rất nặng	FEV1 /FVC <70% FEV1 <30% hay FEV1 <50% phối hợp suy hô hấp mạn tính hay có suy tim phải.

Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS)

Độ trầm trọng	FEV1 /FVC(Sau sd thuốc giãn phế quản)	FEV1 (% thực tế)
Nguy cơ ở bn có :    Hút thuốc, tx môi trường ô nhiễm    Ho, khạc đàm, khó thở    Ts gia đình bệnh hô hấp	>70%
Nhẹ	≤ 70%	≥ 80%
Trung bình	≤ 70%	[50-80)
Nặng	≤ 70%	[30-50)
Rất nặng	≤ 70%	<30

IV. NGUYÊN NHÂN KHỞI PHÁT ĐỢT CẤP
Các nguyên nhân khở phát đợt cấp có thể :

• Hay gặp nhất là nhiễm khuẩn (thường gặp do H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis)
• Nhiễm vi rút
• Mệt cơ hô hấp
• Sai lầm trong điều trị như dùng thuốc an thần, thuốc chẹn Beta giao cảm không chọn lọc.
• Các thay đổi nhiệt độ, khí hậu, gia tăng ô nhiễm môi trường, chế độ ăn không đủ.

V. XỮ TRÍ
1. Chỉ định nhập viện

• Các triệu chứng gia tăng rõ rệt
• COPD mức độ nặng khi ở giai đoạn ổn định
• Xuất hiện những dấu hiệu lâm sàng mới (như tím tái, phù ngoại vi)
• Không đáp ứng với điều trị ban đầu tại nhà
• Có các bệnh lý nặng khác đi kèm
• Mới xuất hiện loạn nhịp tim
• Chẩn đoán không chắc chắn
• Tuổi cao
• Không được hỗ trợ đầy đủ tại nhà

2. Chỉ định nhập ICU

• o Khó thở nặng không đáp ứng với điều trị cấp cứu ban đầu
• o Rối loạn tri giác: lẫn lộn, lơ mơ, hôn mê
• o Giảm Oxy máu nặng hoặc kéo dài (PaO2 < 40 mmHg) và/hoặc tăng thán nặng (PaCO2 > 60 mm Hg), toan hô hấp nặng (pH < 7.25) dù điều trị đầy đủ bằng oxy và thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV).
• o Cần thông khí cơ học xâm lấn
• o Huyết động học không ổn định, cần dùng thuốc vận mạch

VI. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP
1. Thuốc giản phế quản : là một điều trị phối hợp

• Phối hợp thuốc giãn phế quản (Evidence A) : Anticholinergic + β2 agonist tác dụng ngắn.

                    Anticholinergic (ipratropium bromide): 2 – 4 nhát xịt qua buồng hít hoặc 1 – 2 ống phun khí dung x 4 – 6 lần/ngày
β2 agonist tác dụng ngắn (salbutamol): 2 – 4 nhát xịt qua buồng hít hoặc 1 – 2 ống phun khí dung x 4 – 6 lần/ngày
Dạng phối hợp anticholinergic và β2 agonist tác dụng ngắn: có thể sử dụng nếu đáp ứng kém với từng loại thuốc trên

• Methylxanthine (theophyllin hoặc aminophyllin)

Dù được sử dụng rộng rãi nhưng vai trò trong đợt cấp COPD còn đang bàn cãi. Thường được dùng thêm nếu BN đáp ứng không đầy đủ với các thuốc giãn PQ tác dụng ngắn (Evidence B).
Nếu BN trước đây chưa dùng nhóm xanthine: Diaphyline (ống 240 mg) 1 ống tiêm mạch trong 30 phút (qua bơm tiêm tự động) sau đó dùng 1 – 2 ống trong 24h. Cần theo dõi sát nồng độ thuốc và các chất điện giải.
2. Corticosteroid đường toàn thân: hiện nay đã có bằng chứng rõ ràng về lợi ích của corticosteroid đường toàn thân trong đợt cấp của COPD (Evidence A). Liều tối ưu chưa được thống nhất.
            Theo GOLD (2007): prednisone/prednisolone 30 – 40 mg/ngày x 10 ngày thường hiệu quả và an toàn (Evidence C)
Theo một nghiên cứu lớn (Systemic Corticosteroids in COPD Exacerbations) đề nghị:

• Ngày 1 – 3: methylprednisolone 125 mg IV mỗi 6h
• Ngày 4 – 7: prednisone uống 60 mg/ngày
• Ngày 8 – 11: prednisone uống 40 mg/ngày
• Ngày 12 – 15: prednisone uống 20 mg/ngày

(!) : Dùng kéo dài không làm tăng hiệu quả mà chỉ tăng tác dụng phụ (tăng ĐH và teo cơ)
3. Kháng sinh

• Chỉ sử dụng kháng sinh khi

- Có cả ba triệu chứng chính của đợt cấp (Evidence B)
             - Có hai trong ba triệu chứng chính của đợt cấp trong đó phải có một triệu chứng là đàm đổi màu đục/vàng/xanh (Evidence C)
              - BN bị đợt cấp nặng cần thông khí cơ học (Evidence B)

• Chọn lựa KS : Vấn đề lớn ở VN, theo khuyến cáo thế giới

Amoxicillin/clavulanic acid
Erythromycin hoặc các macrolides khác (như clarithromycin, azithromycin)
Cephalosporin thế hệ II hoặc III
Doxycycline

• Thời gian điều trị 10 – 14 ngày (ngoại trừ clarithromycin, azithromycin có thể chỉ cần dùng 3 – 5 ngày nếu BN có đáp ứng điều trị)

4. Oxy liệu pháp, có kiểm soát
Việc điều trị bằng oxy có kiểm soát là nền tảng của của việc điều trị đợt cấp COPD trong bệnh viện và có hiệu quả rõ rệt đối với những bệnh nhân có giảm oxy máu. Nguyên tắc sử dụng oxy như sau:

• Khí máu động mạch bắt buộc phải thực hiện truớc và sau sử dụng oxy và phải chụp X Quang ngực.
• Khởi đầu oxy với FiO2 24% - 28% qua ống sonde mũi (tốt nhất là qua mặt nạ Venturi để ổn định FiO2).
• Thực hiện lại khí máu động mạch sau 30 phút. Mục tiêu ban đầu là đạt được PaO2 ≥ 50 mmHg mà không có giảm pH < 7,35 nhờ đó tránh được tình trạng toan hô hấp. Mục tiêu kế tiếp là liều lượng oxy điều chỉnh sao cho PaO2 > 60 mmHg hoặc độ bão hoà oxy > 90% mà không có dấu hiệu tăng CO2 máu hoặc giảm pH.
• Nếu thất bại với FiO2 24% - 28%  coi chừng có viêm phổi, thuyên tắc phổi hoặc tràn khí màng phổi.
• Cần cẩn thận vì khi tình trạng ứ CO2 và toan hô hấp có thể xuất hiện tiềm ẩn mà không làm thay đổi triệu chứng đáng kể. Các triệu chứng của ứ CO2 là các chi ấm, hơi đỏ do giãn mạch, mạch nảy mạnh, dấu run vẩy do ứ CO2, ngủ gà, lơ mơ.
• Có thể dùng pulse oxymetry để theo dõi sự đáp ứng của bệnh nhân.

5. Thông khí cơ học
5.1-Thông khí cơ học áp lực dương không sâm lấn (NIPPV)
Lợi ích đã chứng minh (Evidence A), giúp :

• § Cải thiện thông khí
• § Làm giảm CO2 máu giúp giảm toan hô hấp
• § Giảm mức độ khó thở trong 4 giờ đầu
• § Giảm thời gian nằm viện
• § Tránh được nhu cầu thông khí cơ học xâm lấn
• § Giảm tỉ lệ tử vong

Tiêu chuẩn chọn lựa bn

• § Khó thở vừa – nặng kèm sử dụng cơ hô hấp phụ và cử động bụng nghịch lý
• § Toan máu vừa – nặng (pH 7,25 – 7,35) và tăng PaCO2 máu 45 – 60 mmHg
• § Nhịp thở > 25 lần/phút

Tiêu chuẩn loại trừ

• § Ngưng thở
• § Tình trạng tim mạch không ổn định (tụt HA, loạn nhịp tim, NMCT)
• § Rối loạn tri giác, BN không hợp tác
• § Nguy cơ cao hít các chất tiết
• § Đàm quá dính hoặc quá nhiều
• § Mới phẫu thuật vùng mặt hoặc dạ dày – thực quản
• § Chấn thương sọ mặt
• § Dị dạng vùng mũi hầu
• § Phỏng
• § Quá béo phì

5.2-Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định thông khí cơ học xâm lấn

• § NIPPV thất bại hoặc thuộc tiêu chuẩn loại trừ
• § Khó thở nặng kèm sử dụng cơ hô hấp phụ và cử động bụng nghịch lý
• § Nhịp thở > 35 lần/phút
• § Giảm O2 máu đe doạ tính mạng (PaO2 < 40 mmHg hoặc PaO2/FiO2 < 200 mmHg)
• § Toan máu nặng (pH < 7,25) và tăng thán nặng (PaCO2 > 60 mmHg)
• § Ngưng thở
• § Rối loạn tri giác
• § Có các biến chứng tim mạch (tụt HA, sốc)
• § Các biến chứng khác (rối loạn chuyển hoá, nhiễm trùng, viêm phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương do áp lực, tràn dịch màng phổi lượng nhiều)

6. Điều trị khác

• Bù nước và điện giải
• Dinh dưỡng đầy đủ chú ý nhất là khi bệnh nhân quá khó thở không ăn được
• Heparin trọng lượng phân tử thấp: bắt buộc dùng ở những bệnh nhân có tiền căn bị bệnh lý thuyên tắc huyết khối. Xem xét dùng ở nhũng bệnh nhân bất động, đa hồng cầu và thiếu nước dù cho có tiền căn bị bệnh lý thuyên tắc huyết khối hay không
• Tập VLTL giúp khác đàm trong đợt cấp COPD thường không có hiệu quả mà còn làm bệnh nhân mệt hơn
• Thuốc tan đàm không được chứng minh có hiệu quả trong điều trị đợt cấp COPD

VII. THEO DÕI
1. Tiêu chuẩn xuất viện

• Không cần dùng thuốc đồng vận β2 dạng hít quá 6 lần mỗi ngày
• Bệnh nhân có thể đi lại trong phòng (nếu trước đây đi lại được)
• Bệnh nhân có thể ăn được và ngủ không bị thức giấc thường xuyên do khó thở
• Tình trạng lâm sàng ổn định trong 12 – 24 giờ
• Khí máu động mạch ổn định trong 12 – 24 giờ
• Bệnh nhân hoặc người chăm sóc bệnh nhân hiểu đầy đủ về việc sử dụng đúng các thuốc
• Triển khai sử dụng O2 tại nhà nếu có chỉ định (kiểm tra KMĐM trước xuất viện)

2. Đánh giá lại 4 – 6 tuần sau khi xuất viện

• Khả năng đương đầu với môi trường sống bình thường
• Đo FEV1
• Đánh giá lại kỹ thuật dùng thuốc dạng hít
• Sự hiểu biết về những chế độ điều trị được khuyến cáo
• Nhu cầu sử dụng oxy lâu dài và/hoặc máy phun khí dung tại nhà (đối với BN COPD rất nặng)

3. Chỉ định oxy tại nhà

• Lúc nghỉ ngơi
  • PaO₂ < 55mmHg
  • SaO₂ < 88%
  • Có tâm phế mạn:
    • Phù chân do suy tim ứ huyết
    • Tâm phế trên ECG (D II, III, aVF), (>3mm)
    • Đa hồng cầu: Hct >56%
    • Trong các trường hợp đặc biệt:
      • PaO₂ : 90%
      • Có bệnh phổi.

1. TÀI LIỆU THAM KHẢO
   1. National Heart, Lung and Blood Institute, Global Strategy for the Diagnosis,
   2. Management, and Prevention of COPD, Bethesda, NHLBI/WHO Workshop
   3. Report, Revised Sep 2005, NIH Publication. (http://www.goldcopd.com)
   4. PJ Barnes, TT Hansel. An Atlas of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
   5. Parthenon Publishing 2004.
   6. Giáo trình hô hấp ĐHYDTPHCM- BVNDGĐ/Ts Nguyễn Thị Tố Như
   7. Giáo trình hô hấp-ĐHYD Huế
   8. COPD đợt cấp-Ts Nguyễn Văn Thành, BVĐKTW Cần Thơ

Kháng sinh theo WHO

Kháng thuốc, một vấn đề lớn trong y khoa hiện nay. Ở VN, việc sử dụng kháng sinh mất kiểm soát là phổ biến. Vấn đề kháng thuốc trong nhiễm khuẩn - một gánh nặng kinh tế quá lớn với hầu hết gia đình. Do vậy, rất cần sự chú trọng của chúng ta-những người làm y tế
Bảng các bệnh nhiễm khuẩn chính, các vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất
và khuyến cáo sử dụng thuốc

Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn
Bệnh nhiễm khuẩn	Vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất	Cách điều trị được khuyến cáo
Điều trị theo kinh nghiệm.	Streptococcus spp.   hoặcStaphylococcus  spp.	Benzylpenicilin 1,2 đến 1,8 g, tiêm tĩnh mạch, 4 giờ một lần, phối hợp với gentamicin  5 mg/kg thể trọng tiêm tĩnh mạch, 8 giờ một lần, phối hợp với flucloxacilin hoặc dicloxacilin 3 g tiêm tĩnh mạch. Cũng có thể dùng oxacilin. Cần cấy máu tìm vi khuẩn trước khi điều trị.
Viêm màng trong tim.	Streptococcus.	Điều trị  như trên.
Viêm màng trong tim.	Enterococcus và Streptococcus kháng tương đối benzyl penicilin.	Benzylpenicilin 1,8 g - 2,4 g, tiêm tĩnh mạch 4 giờ một lần, dùng trong 6 tuần;  hoặc  amoxycilin 2 g, tiêm tĩnh mạch 4 giờ một lần, trong 6 tuần, phối hợp với gentamicin 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 6 tuần hoặc lâu hơn, hoặc vancomycin 15 mg/kg, tiêm tĩnh mạch cách 12 giờ/1 lần cộng gentamicin như trên, cho cả 2 thuốc trong 4 - 6 tuần.
Viêm màng trong tim.	Staphylococcus.	Fluo/dicloxacilin hoặc oxacilin phối hợp với gentamicin hoặc nếu nghi ngờ do Staphylococcispp. kháng methicilin (oxacilin) thì dùng vancomycin 1 g tiêm tĩnh mạch chậm trong 2 giờ, 12 giờ một lần, trong 6 tuần.
Nhiễm khuẩn đường hô hấp
Bệnh nhiễm khuẩn	Vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất.	Cách điều trị được khuyến cáo
Viêm họng cấp.	Thường do nhiễm virus. Viêm amiđan  thường doStreptococcus  pyogenes.	Viêm amiđan do Streptococcus nên điều trị bằng phe-noxymethylpenicilin, hoặc amoxycilin bởi nguy cơ có bệnh thấp khớp  sau nhiễm  khuẩn. ở Việt Nam Streptococcus  nhạy cảm với các penicilin, nhưng thường kháng lại các tetracyclin và các macrolid. Điều trị với phenoxymethylpenicilin 500 mg (trẻ em 10 mg/kg, tối đa 500 mg) bằng đường uống, 12 giờ  một lần  trong 10 ngày, hoặc dùng liều duy nhất 900 mg benzathinpenicilin tiêm bắp.
Viêm amiđan tái phát.	Streptococcus viridans.	Điều trị phòng bệnh trong thời gian dài với penicilin V, nếu người bệnh có viêm amidan ba lần hay nhiều hơn trong một năm.
Viêm xoang cấp do vi khuẩn.	Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae.	Uống amoxycilin 500 mg, 8 giờ một lần, trong 10 ngày, hoặc liều cao phenoxymethylpenicilin (xem trong chuyên luận phenoxymethylpenicilin). Kháng histamin, thuốc tiêu đờm và corticosteroid không có lợi trong điều trị viêm xoang do vi khuẩn.
Croup (viêm thanh khí phế quản cấp).	Virus Parainfluenza.	Không có chỉ định dùng thuốc kháng sinh. Những trường hợp nhẹ và vừa không gây tắc nhiều đường thở, điều trị đầu tiên bằng dexamethason 0,15 đến 0,25 mg/kg. Những trường hợp vừa và nặng có triệu chứng tắc nghẽn đường thở rõ, tiêm tĩnh mạch dexamethason với liều 0,5 đến 1 mg/kg (tối đa là 10 mg), cộng thêm khí dung adrenalin  với liều  0,05 ml/kg/lần (tối đa là 0,5 ml) dùng dung dịch 1/100 đã pha loãng thành 3 ml và khí dung budesonid  hoặc beclomethason.
Viêm tai ngoài.	Pseudomonas aeruginosavà đôi khi Staphylococcus aureus.	Dùng glucocorticoid bôi tại chỗ và thuốc nhỏ tai kháng sinh như thuốc nhỏ tai dexamethason, framycetin, gra-micidin
Viêm tai giữa nhiễm khuẩn mưng mủ cấp tính.	Streptococcus pneumoniae hoặc  Haemophilus influenzae.	Uống amoxycilin 500 mg mỗi lần, 8 giờ một lần, dùng ít nhất 5 đến 10 ngày. Đáp ứng kém với  thuốc chọn hàng đầu chứng tỏStreptococcus pneumoniae đã giảm nhạy cảm với penicilin, hoặc Haemophilus influenzae sinh beta-lactamase. Khi đó chỉ định dùng amoxycilin kết hợp với acid clavulanic: Mỗi lần uống 500 mg amoxycilin và 125 mg acid clavulanic (trẻ em 15 mg/kg, tối đa 500 mg), 8 giờ một lần, thời gian điều trị ít nhất 10 ngày.
Viêm nắp thanh quản cấp.	Haemophilus influenzae typ b.	Cefotaxim 2 g tiêm tĩnh mạch, 8 giờ một lần hoặc ceftriaxon 2 g tiêm tĩnh mạch mỗi ngày một lần. Trước đây, có thể dùng cloramphenicol trong trường hợp dị ứng nặng với penicilin. DoHaemophilus influenzae kháng thuốc rộng, nên cloramphenicol không còn là thuốc thay thế có hiệu quả nữa. Điều trị tối thiểu 5 ngày. Tránh khám hầu-miệng, có thể gây tử vong do tắc đường thở. Cần chuẩn bị đặt nội khí quản.
Ho gà.	Bordetella pertussis.	Điều trị kháng sinh trong giai đoạn viêm long và giai đoạn đầu ho rũ từng cơn sẽ cải thiện bệnh tốt hơn. Điều trị: Uống erythromycin 250 mg (trẻ em 10 mg/kg tối đa 250 mg), 6 giờ uống một lần, dùng trong 10 ngày, hoặc với trimethoprim/sulfamethoxazol  160/ 800 mg (trẻ em 4/20 mg/kg tối đa 160/800 mg), 12 giờ uống một lần, dùng từ 1 đến 2 tuần.
Viêm phế quản cấp.	Thường do virus, không do vi khuẩn.	Không điều trị bệnh bằng  thuốc kháng  sinh, bởi vì bệnh viêm phế quản cấp này do virus. Đối với trẻ nhỏ, thuốc xông hít adrenalin có thể rất cần thiết để điều trị viêm tiểu phế quản do virus hợp bào đường hô hấp.
Đợt cấp của viêm phế quản mạn tính.	Streptococcus pneumoniae hoặc Haemophilus  influen- zae, Moraxella catarrhalis.	Amoxycilin hoặc cotrimoxazol (hoặc dùng riêng  trimethoprim) sử dụng như trong điều trị viêm phổi mắc phải trong cộng đồng.
Bệnh viêm phổi
Bệnh nhiễm khuẩn	Vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất	Cách điều trị được khuyến cáo
Viêm phổi (phế quản phế viêm) mắc phải trong cộng đồng, thường ít có triệu chứng đường hô hấp trên.	Streptococcus pneumoniae hoặc Haemophilus  influenzae.	Điều trị ban đầu bằng uống amoxycilin 500 mg, 8 giờ một lần hoặc ampicilin 1 g (ampicilin uống hấp thu kém hơn, nếu phải dùng viên, 8 giờ một lần cho tác dụng giống amoxicilin). Nếu cần thiết tiêm tĩnh mạch 600 mg benzylpenicilin, 4 giờ tiêm một lần. Nếu dị ứng penicilin, dùng erythromycin 10 mg/kg, uống 6 giờ một lần đối với viêm phổi thùy.
Bệnh viêm phổi nặng, tổn thương phổi rộng mắc phải từ cộng đồng.		Cefotaxim 1 g, tiêm tĩnh mạch, 8 giờ một lần. Ceftriaxon 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi ngày, phối hợp với erythromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch chậm, 6 giờ tiêm một lần.
Viêm phổi không điển hình, bệnh thường nặng lên dần với ho và các triệu chứng đường hô hấp trên khác.	Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophilia, Chlamydia pneumoniae.	Đối với trẻ em từ 2 tuần đến 3 tháng tuổi: Erythromycin  10 mg/kg, dạng viên nén, 6 giờ uống một lần, dùng ít nhất từ 7 đến 10 ngày. Đối với người lớn và trẻ em trên 3 tháng tuổi có thể dùng roxithromycin 300 mg dạng viên nén, ngày một lần (trẻ em 4 mg/kg, tối đa 150 mg, 12 giờ uống một lần).
Viêm phổi do hít.	Nhiều loại vi khuẩn bao gồm cả vi khuẩn kỵ  khí.	Amoxicilin 1 g tiêm tĩnh mạch, 6 giờ  một lần, phối hợp với metronidazol 500 mg, tiêm tĩnh mạch, 12 giờ một lần để chống lại nguy cơ do vi khuẩn kỵ khí.
Nhiễm khuẩn đường tiêu hoá
Bệnh nhiễm khuẩn	Vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất	Cách điều trị được khuyến cáo
Viêm túi mật cấp.	E. coli, Klebsiella spp.,Enterococcus faecalis, Bacteroides spp..	Thuốc lựa chọn hàng đầu: Ampicilin 1 g tiêm tĩnh mạch, 6 giờ tiêm một lần, phối hợp với gentamicin 5 mg/kg tiêm tĩnh mạch ngày một lần. Nếu người bệnh có chống chỉ định dùng  gentamicin hoặc ampicilin, hãy dùng thuốc lựa chọn thứ hai cefotaxim 1 g, tiêm tĩnh mạch, 4 lần một ngày hoặc ceftriaxon 1 g tiêm tĩnh mạch, một liều duy nhất trong 24 giờ. Chú ý các cephalosporin không có hiệu lực chống lạiEnterococcus faecalis.
Viêm đường mật trên.	Các trực khuẩn Gram âm Enterobacter  spp, Enterococcus faecalis.	Dùng gentamicin 5 mg/kg, tiêm tĩnh mạch một lần một ngày; phối hợp với metronidazol 500 mg, 12 giờ một lần, và ampicilin 2 g tiêm tĩnh mạch, 6 giờ tiêm một lần. Nếu người bệnh có chống chỉ định dùng gentamicin  thì dùng cefotaxim hoặc ceftriaxon. Chú ý các cepha-losporin không có hiệu lực chống lại Enterococcus faecalis.
Viêm màng bụng do thủng phủ tạng.	Nhiều loại vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí.	Nên dùng ampicilin 2 g tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần, phối hợp với gentamicin 5 mg/kg tiêm tĩnh mạch  ngày một lần, và metronidazol 500 mg tiêm tĩnh mạch, 12 giờ một lần.
Viêm màng bụng tiên phát do vi khuẩn.	Trực khuẩn Gram  âm,  E. coli, Strep.pneumoniae, Enterococcus.	Thuốc lựa chọn hàng đầu: Ampicilin phối hợp với gentamicin giống như trên. Thuốc lựa chọn thứ hai:  Dùng cefotaxim 1 g tiêm tĩnh mạch, 4 lần một ngày hoặc ceftriaxon 1 g tiêm tĩnh mạch, liều duy nhất trong 24 giờ. Chú ý cephalosporin không có hiệu lực chống lạiEnterococcus faecalis.
Viêm màng bụng biến chứng do thẩm tách màng bụng.	Staph. epidermidis, Trực khuẩn Gram âm  (E. coli, Klebsiella spp.,Peudomonas spp.), hoặc nhiễm nấm, không phổ biến nhưng rất khó trừ diệt.	Dùng vancomycin 2 g tiêm trong màng bụng một liều duy nhất, để giữ ở màng bụng  trong 6 đến 8 giờ, phối hợp với gentamicin 80 mg tiêm trong màng bụng (cần tránh điều trị gentamicin trong thời gian dài ở người bệnh thẩm tách màng bụng bởi nguy cơ nhiễm độc nặng dây thần kinh VIII).
Viêm nhẹ túi thừa.	Trực khuẩn Gram âm, vi khuẩn kỵ khí.	Uống 500 mg amoxicilin kết hợp với 125 mg acid clavulanic (biệt dược Augmentin), 8 giờ uống một lần hoặc metronidazol 400 mg, uống 8 giờ một lần, phối hợp với cephalexin 500 mg, uống 6 giờ một lần. Trường hợp nhiễm khuẩn nặng điều trị giống như  viêm màng bụng.
Viêm đại tràng màng giả.	Clostridium difficile.	Dùng 200 - 400 mg metronidazol, uống 8 giờ một lần, trong 7 - 10 ngày. Tránh uống vancomycin.
Viêm tụy cấp.		Các thuốc kháng sinh không được chỉ định trong điều trị ban đầu. Nếu phát triển thành áp xe tụy thì điều trị bằng kháng sinh giống như với viêm màng bụng.
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu sinh dục
Bệnh nhiễm khuẩn	Vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất	Cách điều trị được khuyến cáo
Viêm bàng quang cấp.	E.coli, Proteus mirabilis, Klebsiella  spp. coliforms.	Uống trimethoprim 300 mg/ngày,  trong 3 ngày hoặc uống cephalexin 500 mg, 12 giờ một lần,  trong 5 ngày, hoặc 500 mg amoxicilin kết hợp với 125 mg acid clavulanic, 8 giờ uống 1 lần, hoặc nitrofurantoin 50 mg, 6 giờ uống một lần, trong 5 ngày.
Viêm thận bể thận cấp.	E. coli.	Dùng ampicilin 2 g tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần, kết hợp với gentamicin 5 mg/kg thể trọng một lần mỗi  ngày, tới khi có kết quả kháng sinh đồ.
Nhiễm khuẩn âm đạo/viêm âm đạo.	Candida albicans, Trichomonas vaginalis, Gardenerella vaginalis.	Dùng clotrimazol  500 mg đặt âm đạo  mỗi ngày hoặc dạng kem nystatin 100.000 đơn vị bôi trong âm đạo hàng ngày  trong 7 ngày. Uống trinidazol hoặc metronidazol 2 g một liều duy nhất và điều trị cả người bạn tình. Uống metronidazol 400 mg lần, 12 giờ uống một lần, hoặc tinidazol 2 g lần, uống một liều duy nhất.
Viêm màng mạch nho/viêm cổ tử cung.	Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoea.	Doxycyclin 100 mg uống 12 giờ 1 lần trong 10 ngày hoặc azithromycin 1 g, uống ngày một liều duy nhất. Ciprofloxacin 500 mg lần, uống ngày một liều duy nhất, hoặc ceftriaxon 250 mg  tiêm bắp một liều duy nhất.
Bệnh  viêm các cơ quan trong khung chậu.	Mắc bệnh qua đường tình dục: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoea. Mắc bệnh không qua đường tình dục : Vi khuẩn  chí hỗn hợp (Mycoplasma spp, vi khuẩn kỵ khí).	Nhiễm khuẩn  nhẹ: Ceftriaxon 250 mg tiêm bắp một liều duy nhất phối hợp với metronidazol 400 mg,12 giờ uống  một lần trong 14 ngày, và doxycyclin 100 mg, 12 giờ uống một lần trong 14 ngày. Nhiễm khuẩn nặng:  Ceftriaxon 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi ngày, hoặc cefotaxim 1 g tiêm tĩnh mạch 8 giờ một lần phối hợp với metronidazol 500 mg tiêm tĩnh mạch 12 giờ một lần và doxycyclin 100 mg/lần, 12 giờ uống 1 lần. Với phụ nữ có thai, không dùng doxycyclin, thay thế bằng erythromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch hoặc uống, 6 giờ một lần.
Nhiễm khuẩn da,  cơ, xương
Bệnh nhiễm khuẩn	Vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất	Cách điều trị được khuyến cáo
Viêm mô tế bào và viêm quầng.		Cephalexin 500 mg, cách 6 giờ uống một lần hoặc flucloxacilin/dicloxacilin 500 mg, cách 6 giờ uống một lần, có thể dùng oxacilin để thay các thuốc trên cũng rất tốt. Đối với nhiễm khuẩn  nặng: Dùng benzylpenicilin 600 mg tới 1000 mg, tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần, phối hợp với flucloxacilin/dicloxacilin 2 g tiêm tĩnh mạch, 6 giờ một lần, hoặc thay flucloxacilin/dicloxacilin bằng oxacilin.
Chấn thương cơ, mô mềm, tổn thương dập nát và vết đâm chém.	Staphylococcus aureus, Strep. pyogenes, Clostridium perfringens, trực khuẩn Gram âm.	Flucloxacilin/dicloxacilin 1 - 2 g tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần, hoặc thay bằng oxaciclin, phối hợp với  gentamicin, 5 mg/kg thể trọng trong 24 giờ, dùng từ 5 đến 10 ngày và metronidazol 500 mg tiêm tĩnh mạch 12 giờ một lần.
Vết thương do  cắn, đốt, đấm nện .	Vết cắn do người: Staph. aureus, Eikenella corro- dens, Streptococcus spp., vi khuẩn kỵ khí  tạo beta lactamase. Vết cắn do động vật:Pasteurella multocida, Staph.  aureus,  Streptococ- cus spp., vi khuẩn kỵ khí.	Bắt đầu dùng procain penicilin 1 g tiêm bắp, tiếp theo dùng Augmentin (500 mg amoxicilin kết hợp 125 mg acid clavulanic), 8 giờ một lần trong 5 đến 10 ngày, thêm tiêm chủng ngừa uốn ván. Với người dị ứng penicilin, dùng metronidazol phối hợp với doxycyclin hoặc trimethoprim- sulfamethoxazol.
Viêm xương tủy và viêm khớp nhiễm khuẩn.	Staph. aureus.	Flucloxacilin/dicloxacilin 2 g tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần, hoặc thay bằng oxacilin. Trong tất cả các trường hợp: Dùng ít nhất 2 - 4 tuần với người viêm xương tủy và viêm khớp nhiễm khuẩn cấp, hoặc 2 - 6 tuần trong nhiễm khuẩn mạn tính. Sau đó dùng: flucloxacilin/dicloxacilin 1 g/lần, uống 6 giờ một lần (hoặc oxacilin) trong ít nhất 6 tuần đối với bệnh nhiễm khuẩn cấp  và vài tháng trong trường hợp nhiễm khuẩn mạn tính.
Viêm xương - tủy.	Staphylococcus kháng methicilin.	Vancomycin 1 g tiêm truyền tĩnh mach chậm, 12 giờ một lần. Tiếp theo dùng: Rifampicin 600 mg uống hàng ngày, phối hợp với muối natri của acid fusidic (hoặc natri fusidat) 500 mg, 12 giờ uống một lần. Thời gian điều trị được quyết định theo đáp ứng điều trị.
Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương
Bệnh nhiễm khuẩn	Vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất	Cách điều trị được khuyến cáo
Viêm màng não Điều trị theo kinh nghiệm.	N. meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listeria  monocytogenes, và Haemophilus influenzae ở trẻ em.	Điều trị phải nhằm chống lại 3 vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất. Cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ. Điều trị theo kinh nghiệm: Cefotaxim 100 mg/kg/ ngày, liều tối đa 6 g/ngày, tiêm tĩnh mạch, chia 3 lần, hoặc ceftriaxon 50 mg/kg/ngày, liều tối đa 4 g/ngày, chia 1-2 lần. Cùng với: Benzylpenicilin 180 mg/kg/ngày, liều tối đa 12 g/ngày, tiêm tĩnh mạch, chia 6 lần. Thời gian điều trị cần kéo dài và cũng cần tiêm tĩnh mạch dexamethason để chống lại ảnh hưởng nguy hiểm của viêm hệ thần kinh trung ương. ở những nơi có nguy cơ lan truyền thành dịch  viêm màng não do Neisseria meningitidis, nên điều trị dự phòng cho tất cả mọi người trong nhà có tiếp xúc, nhân viên y tế, bạn của người bệnh và những người khác sống gần người ốm. Điều trị dự phòng bằng rifampicin 600 mg uống 12 giờ một lần  trong ít nhất 2 ngày, hoặc ciprofloxacin 500 mg uống một liều duy nhất. Chú ý ciprofloxacin  mặc dầu được giới thiệu là thuốc dự phòng nhưng không dùng để điều trị nhiễm khuẩn.
Viêm màng não mắc phải ở bệnh viện.		Các chủng có khả năng kháng kháng sinh, do đó thử độ nhạy cảm kháng sinh rất quan trọng. Điều trị theo kinh nghiệm bằng vancomycin 1 g tiêm tĩnh mạch, 12 giờ một lần  (trẻ em 50 mg/kg, tối đa 2 g, 6 giờ một lần). Phối hợp với cefotaxim 2 g tiêm tĩnh mạch, 6 giờ một lần hoặc ceftriaxon 2 g, 12 giờ một lần hoặc meropenem 1 g (trẻ em 40 mg/kg tới tối đa 1 g) tiêm tĩnh mạch, 8 giờ một lần. (meropenem được ưa chọn trước imipenem do  nguy cơ  gây co giật thấp hơn.).
áp xe não hoặc tích mủ dưới màng cứng.	Nhiều loại vi khuẩn, bao gồm: Streptococcus milleri và vi khuẩn kỵ khí. Nhiễm Nocardia vàActinomyces cũng có thể xảy ra. Sau  nhiễm khuẩn tai, nhiều khả năng nhất do nhiễm trực khuẩn Gram âm đường ruột. Sau chấn thương hoặc phẫu thuật có thể nhiễm Staph. aureus.	Hút mủ và xác định vi khuẩn là rất quan trọng, kết hợp với kháng sinh đồ để tìm độ nhạy cảm của vi khuẩn. Điều trị cơ bản: Benzylpenicilin 1,8 g (trẻ em 60 mg/kg, tối đa tới 1,8 g) tiêm tĩnh mạch 4 giờ một lần phối hợp với metronidazol 500 mg(trẻ em 12,5 mg/kg, tối đa tới 500 mg) tiêm tĩnh mạch 8 giờ một lần và cefotaxim 2 g (trẻ em 50 mg/kg, tối đa tới 2 g) tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần  hoặc ceftriaxon 2 g (trẻ em 50 mg/kg, tối đa tới 2 g) tiêm tĩnh mạch 12 giờ một lần. Trong trường hợp áp xe não sau phẫu thuật thần kinh: dùng vancomycin 1 g tiêm tĩnh mạch 12 giờ một lần (trẻ em 15 mg /kg, tối đa tới 500 mg, tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần).
áp xe ngoài màng cứng.	Staph.  aureus.	áp xe ngoài màng cứng thường do viêm xương tủy gần đó hoặc nhiễm khuẩn đĩa. Phẫu thuật khẩn cấp là rất quan trọng và điều trị cần dựa trên nhuộm Gram và nuôi cấy từ phẫu thuật. Trước phẫu thuật, điều trị theo kinh nghiệm, nên bắt đầu bằng flucloxacilin/ dicloxacilin 2 g (trẻ em 50 mg/kg, tối đa tới 2 g) tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần (có thể thay bằng oxacilin), phối hợp với gentamicin 5 mg/kg tiêm tĩnh mạch  ngày một lần (trẻ em 7,5 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch, chia từ 1 đến 3 lần).
Viêm  não Herpes simplex.	Herpes simplex virus.	Aciclovir 10 mg/kg tiêm tĩnh mạch, 8 giờ một lần,  trong 14 ngày.
Viêm  não hoặc áp xe do Toxoplasma.	Toxoplasma gondii.	Uống sulfadiazin 1 g, phối hợp với pyrimethamin 25 mg, 8 giờ uống một lần và acid folinic 7,5 mg uống mỗi ngày, thời gian điều trị từ 3 đến 6 tuần. Tuy nhiên bệnh thường tái phát, nên cần thiết phải điều trị duy trì bằng một nửa liều đã nêu trên đối với người  suy giảm miễn dịch. Người dị ứng với sulfonamid được điều trị với clinda-mycin 600 mg, uống  6 giờ  một lần.
Nhiễm khuẩn mắt
Bệnh nhiễm khuẩn	Vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất	Cách điều trị được khuyến cáo
Bệnh viêm mí mắt/nhiễm khuẩn mí mắt.	Staphylococcus spp.	Dùng flucloxacilin/dicloxacilin 500 mg, uống 6 giờ một lần (hoặc thay bằng oxacilin). Nếu viêm mí mắt kết hợp với bệnh trứng cá đỏ: Uống doxycyclin 100 mg/lần; uống 12 giờ một lần, trong 2 tuần.
Viêm tuyến lệ.	Staphylococcus spp.	Nhiễm khuẩn tuyến lệ do tắc nghẽn, trong  trường hợp nhẹ, có thể  nhỏ thuốc nhỏ mắt  làm săn chứa kẽm  sulfat 0,25%, phenylephrin 0,12%, 1 - 2 giọt/lần, 3 lần/ngày. Viêm  tuyến lệ cấp nặng thường do S. aureus hoặc S. pyogenes,  điều trị bằng  flucloxacilin/dicloxaci-lin, uống 500 mg/lần, cách nhau 6 giờ. Có thể dùng oxacilin thay thế.
Viêm mô tế bào hốc mắt.	Streptococcus pneumoniae  hoặc Haemophilus influenzae typ b (Hib).	Trẻ em dưới 5 tuổi  mà không có chấn thương hoặc vết thương, nguyên nhân có nhiều khả năng nhất là S. pneumonia hoặc Hib, điều trị bằng cefotaxim 50 mg/kg có thể tăng liều đến 2 g/ngày, tiêm tĩnh mạch cách 8 giờ 1 lần, hoặc ceftriaxon 50 mg/kg, tối đa 2 g tiêm tĩnh mạch, và amoxicilin phối hợp với acid clavulanic 15 mg/kg, tối đa 500 mg uống, cứ 8 giờ 1 lần trong ít nhất 1 tuần, đến khi  khỏi. Đối với trẻ lớn hơn 5 tuổi và người lớn, nhiều khả năng do Staphylococcus hoặc Streptococcus hơn, vì vậy khi điều trị,  thêm flucloxacilin/dicloxacilin 500 mg, tối đa 2 g/lần, 6 giờ 1 lần. Có thể dùng oxacilin để thay thế.
Viêm kết mạc.	Adenovirus Haemophilus influenzae(đặc biệt ở trẻ nhỏ),Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staph. aureus,  đôi khi là Neisseria gonorrhoeae. Herpes simplex virus nếu là viêm nang kết mạc.	Hầu hết các trường hợp là do dị ứng hoặc do kích ứng. Phổ biến do nhiễm adenovirus. Khuyến cáo điều trị triệu chứng, chườm gạc lạnh và nhỏ thuốc co mạch tại chỗ như phenylephrin 0,12%. Trường hợp nhẹ: Dùng thuốc nhỏ mắt propamidin 0,1%, 1 - 2 giọt/lần, 3 - 4 lần/ngày. Nặng: Polymyxin B 5000 đv/ml và neomycin 2,5 mg/ml và thuốc nhỏ mắt gramicidin 25 microgam/ml, nhỏ mắt 1 - 2 giọt mỗi giờ.
Viêm kết mạc do lậu cầu.	N. gonorrhoeae.	Điều trị kháng sinh tại chỗ  không đủ. Chú ý lậu cầu khuẩn có tỷ lệ  kháng penicilin phổ biến gia tăng. Dùng cefotaxim 50 mg/kg tiêm tĩnh mạch 8 giờ 1 lần, hoặc ceftriaxon 50 mg/kg tiêm tĩnh mạch hàng ngày trong 1 tuần. Đồng nhiễmChlamydia trachomatis  thường thấy ở một số vùng. Vì vậy cần uống thêm erythromycin.
Bệnh mắt hột.	Chlamydia trachomatis.	Nhiễm cấp tương tự như nhiễm vi khuẩn, và viêm kết mạc tái diễn có thể gây mù. Đối với trẻ sơ sinh và trẻ em dưới 6 kg dùng erythromycin 10 mg/kg uống 6 giờ một lần trong 3 tuần, đối với người lớn và trẻ em trên 6 kg dùng azithromycin 1 g (trẻ em 20 mg/kg, tối đa 1 g) uống 1 liều duy nhất.
Tổn thương xuyên mắt.	Nhiễm đa khuẩn.	Vancomycin 1 g (trẻ em: 15 mg/kg, tối đa 1 g) tiêm tĩnh mạch, phối hợp với ciprofloxacin 750 mg. Hoặc có thể dùng phối hợp một liều duy nhất gentamicin 5 mg/kg (cho mọi lứa tuổi). Tiêm tĩnh mạch cefotaxim 1 g (trẻ em 50 mg/kg, tối đa 1 g) hoặc tiêm tĩnh mạch ceftriaxon 1 g (trẻ em 50 mg/kg, tối đa 1 g).
Viêm võng mạc do virus cự bào.		Gặp ở người bệnh AIDS, suy giảm miễn dịch do nguyên nhân khác và người  bị ung thư. Điều trị bằng ganciclovir 5 mg/kg cho mọi lứa tuổi, tiêm tĩnh mạch 12 giờ/lần, liên tục trong  2-3 tuần.
Herpes zoster mắt (Zona mắt).		Aciclovir 800 mg (trẻ em 20 mg/kg, tối đa 800 mg) một lần, uống 5 lần/ngày (cách 4 giờ khi thức/1 lần) kéo dài ít nhất 10 ngày, hoặc famciclovir 250 mg hoặc valaciclovir 1 g/lần, cách 8 giờ uống 1 lần, dùng trong  10 ngày, hoặc aciclovir 10 mg/kg (cho mọi lứa tuổi) tiêm tĩnh mạch cách 8 giờ một lần, dùng trong 10 ngày.