Theo báo cáo của Lực lượng đặc nhiệm Tổ chức Y tế thể giới (TCYTTG): “Bệnh cơ tim là bệnh gây tổn thương cơ tim mà nguyên nhân thường không biết rõ”. Bệnh thường không liên quan đến các bệnh như tăng huyết áp, bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim, bệnh động mạch vành hay bệnh màng ngoài tim.
II. PHÂN LOẠI
Có 3 loại dựa vào cơ chế sinh bệnh
- Bệnh cơ tim dãn nở hay sung huyết (Dilated cardiomyopathy)
- Bệnh cơ tim hạn chế (Restrictive cardiomyopathy)
- Bệnh cơ tim phì đại (Hypertrophy cardiomyopathy)
Đây là cách phân loại thông dụng nhất hiện nay dựa vào khái niệm ban đầu của Goodwin và đã được TCYTTG công nhận.
Ngoài ra còn có cách phân loại theo nguyên nhân là bệnh cơ tim tiên phát và bệnh cơ tim thứ phát nhưng hiện nay ít dùng. Bệnh cơ tim tiên phát còn có tên gọi là “bệnh cơ tim”, còn bệnh cơ tim thứ phát gọi là “bệnh cơ tim đặc hiệu” nghĩa là các bệnh có nguyên nhân rõ ràng hoặc là hậu quả của bệnh của các cơ quan khác.
II. PHÂN LOẠI
Có 3 loại dựa vào cơ chế sinh bệnh
- Bệnh cơ tim dãn nở hay sung huyết (Dilated cardiomyopathy)
- Bệnh cơ tim hạn chế (Restrictive cardiomyopathy)
- Bệnh cơ tim phì đại (Hypertrophy cardiomyopathy)
Đây là cách phân loại thông dụng nhất hiện nay dựa vào khái niệm ban đầu của Goodwin và đã được TCYTTG công nhận.
Ngoài ra còn có cách phân loại theo nguyên nhân là bệnh cơ tim tiên phát và bệnh cơ tim thứ phát nhưng hiện nay ít dùng. Bệnh cơ tim tiên phát còn có tên gọi là “bệnh cơ tim”, còn bệnh cơ tim thứ phát gọi là “bệnh cơ tim đặc hiệu” nghĩa là các bệnh có nguyên nhân rõ ràng hoặc là hậu quả của bệnh của các cơ quan khác.
III. DỊCH TỄ HỌC
Bệnh cơ tim được mô tả đầu tiên từ năm 1957 và đã phát hiện khắp thế giới. Tuy vậy tùy theo đặc điểm chủng tộc, văn hóa, địa lý của từng quốc gia mà tần xuất của các bệnh rất khác nhau. Bệnh cơ tim dãn là nhóm bệnh gặp ở hầu hết các nơi trên thế giới, còn bệnh cơ tim hạn chế là bệnh hiếm gặp nhất. Bệnh cơ tim phì đại chiếm tỉ lệ trung bình. Bệnh cơ tim dãn và phì đại gặp ở các nước vùng châu Á và Thái bình dương. Trong khi bệnh cơ tim hạn chế lại gặp ở các vùng châu Phi, Nam Mỹ, Trung Mỹ và một số vùng tại Ấn độ.
Tỉ lệ mắc bệnh cơ tim dãn tại Thụy điển được ước tính là 10/10.000 dân/ năm. Tại Trung quốc trong một nghiên cứu tại một nhà máy trên 60.000 công nhân đã ghi nhận 65 người bị, trong đó có 52 người bị BCT dãn và 4 trường hợp bị BCT phì đại. Tại Chandigarh ở Châu Phi 3,7% trường hợp mổ tử thi có bệnh cơ tim. Trong 38 trường hợp phát hiện thì 28 ca bị BCT dãn, 9 ca bị xơ hóa cơ tim nội tâm mạc, 1 ca bị bệnh cơ tim, phì đại.
Đối với bệnh cơ tim phì đại thì tỉ lệ chính xác chưa biết rõ vì dễ nhầm lẫn các bệnh khác.
Trong khi bệnh cơ tim hạn chế hầu như gặp ở các nước nhiệt đới. Ở Uganda 14% trường hợp tử vong suy tim là do xơ hóa cơ tim- nội tâm mạc. Ở Nigeria là 10%.
Ở nước ta, hiện nay chưa có tỉ lệ toàn dân; tuy nhiên nhiều tác giả đã ghi nhận tỉ lệ BCT dãn chiếm đa số và đã gây nguy cơ tử vong rất cao.
I. ĐỊNH NGHĨA
Bệnh cơ tim dãn là hội chứng dãn thất trái với sự gia tăng khối lượng thất chủ yếu là thất trái với rối loạn chức năng tâm thu hay tâm trương mà không có tổn thuơng nguyên phát màng ngoài tim, van tim hay thiếu máu cơ tim.
Trên lâm sàng bệnh cơ tim dãn được biểu thị qua sự dãn hai thất, thất trái nhiều hơn thất phải, do sự ứ trệ trong buồng thất, là nguồn gốc các cục máu đông gây tắc mạch.
Về giải phẫu bệnh, đó là sự xơ hóa kẽ cơ tim, các tế bào cơ phì đại và thoái hóa không đặc hiệu.
II. NGUYÊN NHÂN
III. SINH LÝ BỆNH
1. Sự dãn thất và giảm co bóp: Đưa đến sự giảm chỉ số tống máu và sự gia tăng thể tích cuối tâm trương. Điều này sẽ làm giảm sự làm rỗng tâm nhĩ, làm tăng áp lực nhĩ trái và áp lực cuối tâm trương của thất trái. Ở giai đoạn đầu, nhịp tim nhanh bù trừ với sự giảm thể tích tống máu tâm thu nhằm duy trì lưu lượng tim (Q = FxV). Về sau sẽ xuất hiện giảm lưu lượng tim, sự gia tăng áp lực mao mạch phổi (OAP) và sau cùng là sự gia tăng áp lực mao mạch phổi và suy thất phải.
2. Sự giảm áp lực tưới máu thận: Đưa đến sự kích thích hệ renine - angiotensine -aldostérone. Điều này làm gia tăng thể tích máu nhưng gây sự co mạch ngoại biên. Sự thiếu máu dưới nội tâm mạc thường gặp do sự giảm dự trữ vành.
IV. LÂM SÀNG
1. Hỏi bệnh
1.1. Tiền sử
- Tiền sử cá nhân và điều trị hiện tại hay trước đây.
- Gia đình.
1.2. Triệu chứng cơ năng:
- Mệt mỏi, khó thở các mức độ.
- Phù ngoại biên, đau ngực, hồi hộp, tiền sử thuyên tắc ngoại biên hay não.
2. Khám lâm sàng
- Tim: Nhịp tim nhanh, huyết áp động mạch bình thường hay thấp, mỏm tim lệch trái, tiếng T3, T4, thổi tâm thu hở hai lá và/hay hở ba lá, các dấu hiệu của suy thất phải.
- Phổi: Ran ẩm phổi, tràn dịch màng phổi.
V. CẬN LÂM SÀNG
1. X quang phổi: Tim to với sự gia tăng tỉ lệ tim/lồng ngực, dấu xung huyết phổi, tràn dịch màng phổi.
2. Điện tim: Nhịp nhanh xoang, bất thường không đặc hiệu đoạn ST-T, phì đại thất trái, bloc nhánh trái không hoàn toàn hay hoàn toàn, bất thường nhĩ đồ, sóng R giảm biên độ. Đôi khi có sóng Q dễ nhầm hoại tử cơ tim, rối loạn nhịp nhĩ và nhịp thất.
3. Sinh hóa: Ion đồ: giảm Natri máu, suy thận chức năng, CPK bình thường.
4. Siêu âm tim với Doppler tim
4.1. Siêu âm 2 bình điện và TM: Dãn các buồng tim nhất là thất trái, giảm chỉ số co hồi, giảm co bóp toàn thể vách tim, có khi không co bóp dễ nhầm suy mạch vành, có thể thấy cục máu đông và tràn dịch màng tim.
4.2. Doppler tim: Tìm dấu hở 2 lá (cơ năng), dấu hở 3 lá hay hở động mạch phổi, sự rối loạn chức năng tâm trương, đánh giá cung lượng tim.
5. Các phương pháp thăm dò đặc biệt:
5.1. Chụp nhấp nháy cơ tim: chỉ số tống máu giảm.
5.2. Thông tim: cho phép đánh giá áp lực buồng tim, sự hoạt động các buồng tim, các van tim. Sinh thiết cơ tim chỉ cần khi muốn tìm nguyên nhân.
5.3. Holter nhịp, trắc nghiệm gắng sức, kích thích tim.
VI. TIẾN TRIỂN
1. Biến chứng: Suy tim toàn bộ, rung nhĩ, nhịp nhanh thất và đột tử, tắc mạch ngoại biên và não bộ, phổi.
2. Tỷ lệ sống trung bình: 6 tháng đến 3 năm sau khi xuất hiện các triệu chứng, 20% bệnh nhân có diễn tiến thuận lợi hơn.
VII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Bệnh cơ tim thiếu máu tiến triển.
- Bệnh cơ tim do tăng huyết áp tiến triển.
- Bệnh van tim, đặc biệt là hở van hai lá nặng.
- Bệnh cơ tim tắc nghẽn.
Nói chung, bệnh cơ tim dãn nguyên phát được chẩn đoán khi đã loại trừ sau khi loại trừ tất cả các nguyên nhân dãn thất trái, đặc biệt là bệnh mạch vành nặng hay hở van tim nặng.
VIII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
1. Biện pháp chung
2. Điều trị thuốc: kết hợp thuốc dãn mạch và lợi tiểu được đánh giá cao.
3. Điều trị biến chứng: như phù phổi cấp, choáng tim, rung nhĩ, rối loạn nhịp thất.
4. Ghép tim.
I- ĐỊNH NGHĨA
Bảng 1: CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT BỆNH CƠ TIM
VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị bệnh cơ tim dãn
1.1. Biện pháp chung
- Nghỉ ngơi khi có những cơn suy tim (T).
- Chế độ ăn kiêng muối.
- Bỏ rượu, các thuốc ngộ độc tim và giảm co bóp tim.
1.2. Điều trị thuốc (ngoài cơn phù phổi) kết hợp với loại dãn mạch và lợi tiểu.
* Thuốc ức chế men chuyển
Là nhóm được xem có hiệu quả nhất vì giảm tử vong do suy tim trái (giai đoạn III và IV NYHA).
* Phối hợp Dihydrazine-dẫn xuất Nitrés
Có thể dùng nhưng khó chịu đựng vì phải dùng liều cao.
* Chống đông bằng kháng vitamin K
Khi không có chống chỉ định, được dùng trong trường hợp dãn buồng thất nặng với sự biến đổi chức năng co bóp tim, cục máu đông trong buồng thất, tiền sử tắc mạch.
* Nhiều phác đồ điều trị đang đánh giá như
- Thuốc dãn mạch kết hợp với thuốc tăng co bóp tim.
- Chẹn beta: cần sử dụng ở tại bệnh viện với điều kiện không có chống chỉ định, tim cường kích thích và nên dùng liều thấp sau tăng dần.
1.3. Điều trị biến chứng
- Phù phổi cấp.
- Choáng tim: dùng thuốc tăng co bóp tim (nhóm kích thích (: Dobutamin, Dopamin)
- Rung nhĩ: Digital và/ hay amiodarone. Thuốc chống loạn nhịp nhóm IA và IC không được dùng.
- Rối loạn nhịp thất: amiodarone.
1.4. Ghép tim
1.5. Điều trị những bệnh cơ tim dãn thường gặp
- Bệnh cơ tim do nghiện rượu: cai rượu, điều trị suy tim toàn bộ kinh điển, ăn giàu vitamine nhóm B. Chỉ có ít bệnh nhân sống được trong vòng 3 năm nếu không cai rượu và điều trị kịp lúc.
- Bệnh cơ tim chu sinh: Điều trị như bệnh cơ tim dãn chung..Lưu ý khuyên ngừng sinh để tránh tái phát.
2. Điều trị bệnh cơ tim tắc nghẽn (Bệnh cơ tim phi đại)
2.1. Chống chỉ định các biện pháp sau:
- Gắng sức, thể thao nặng (đột tử).
- Digital.
- Dẫn xuất Nitrat (trừ khi có suy mạch vành phối hợp) và các loại dãn động mạch đơn thuần.
- Isoproterenol và các loại cường giao cảm (Dopamine, dobutami).
2.2. Phương tiện
* Thuốc
Không thay đổi tỷ lệ đột tử.
+ Chẹn bêta
Propranolol (Avlocardyl 160-320 mg/ngày) có thể giảm triệu chứng 30-35% cas.
+ Ưïc chế canxi
Verapamil (Isoptine 360 mg/ngày): cải thiện triệu chứng khi không đáp ứng chẹn bêta, nhưng có nhiều biến chứng (hạ HA, rối loạn nút xoang, bloc NT...), vì vậy chỉ dùng ở bệnh viện.
+ Disopyramide (Rythmodan)
Có lợi vì làm giảm loạn nhịp, giảm co bóp nên giảm tắc nghẽn.
+ Amiodarone (Cordarone)
Giảm dấu hiệu cơ năng dùng khi các loại thuốc trên thất bại hay khi loạn nhịp thất nặng.
* Điều trị phẫu thuật
- Phẫu thuật cắt cơ tim vách liên thất phần đáy.
- Thay van 2 lá: khi phẫu thật trên không tốt, tỷ lệ tử vong do mổ 5-8%, kết quả gần 90% từ 6 tháng đến 1 năm, lâu dài chỉ 70% trong 5 năm.
2.3. Chỉ định
* Bệnh cơ tim tắc nghẽn không triệu chứng ở người trẻ
Điều trị bằng chẹn (hay verapamil được chỉ định khi:
- Tiền sử gia đình đột tử.
- Phì đại thất trái, rõ.
- Nghẽn co bóp trong buồng thất trái.
Cần theo dõi lâm sàng mỗi 3 tháng và siêu âm mỗi 6-12 tháng.
* Bệnh cơ tim nghẽn mạch nặng có triệu chứng ở người trẻ
- Điều trị nội khoa là chủ yếu (chẹn (va ì/hay verapamil).
- Phẫu thuật cần bàn đến khi áp lực trong buồng thất trái trên 50mm ở tình trạng cơ bản.
* Bệnh cơ tim phì đại ở bệnh nhân THA lớn tuổi
- Mục đích điều trị là phải kiểm soát THA, giảm khối lượng thất trái.
- Điều trị nội khoa là chính, dùng thuốc liều tăng dần, theo dõi đáp ứng bằng siêu âm.
2.4. Điều trị biến chứng
* Phù phổi cấp
Dùng lợi tiểu, chẹn ((celiprolol, propranolol) và /hay Verapamil.
* Rung nhĩ
Sốc điện, digital, chống loạn nhịp loại I.C, Amiodarone, kháng vitamin K (chỉ dùng khi rung nhĩ mạn tính và nhĩ trái giãn).
* Loạn nhịp thất
Điều trị thường ít hiệu quả, có thể dùng amiodarone đơn thuần hay phối hợp chẹn (và Verapamil.
* Kháng sinh dự phòng
Khi áp dụng các thủ thuật để ngăn ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
3. Điều trị bệnh cơ tim hạn chế
3.1. Điều trị không đặc hiệu
Không dùng lợi tiểu và dãn mạch. Digital chỉ cho khi rụng nhĩ. Tạo nhịp: khi rối loạn nhịp chậm trầm trọng. Chống đông khi có cục máu đông, tắc mạch.
3.2. Điều trị đặc hiệu
* Sarcoidose
Corticotd.
* Xơ cứng bì
Corticoid và hay ức chế miễn dịch.
* Nhiễm thiết huyết tố
Trích máu. Có lợi nếu thực hiện sớm. Thuốc desferoxamine giúp làm giảm nhiễm sắt cơ tim.
* Điều trị ngoại khoa
Khi điều trị nội khoa thất bại. Cắt lọc lớp nội mạc bị xơ và thay van tim bị ảnh hưởng của bệnh. Có ích trên một số người bệnh
* Ghép tim
IX. PHÒNG NGỪA BỆNH CƠ TIM
1. Bệnh cơ tim dãn
Việc phòng bệnh hạn chế do nguyên nhân chưa rõ. Tuy vậy nguyên nhân nhiễm trùng, nhiễm virut chúng ta có thể quan tâm điều trị. Đối với bệnh cơ tim đặc hiệu như bệnh cơ tim chu sinh hay nghiện rượu thì có thể ngăn ngừa bằng cách giáo dục về lối sống, nâng cao sức khỏe.
2. Bệnh cơ tim phì đại
Do bệnh có tính di truyền nên cần quản lý các trường hợp mắc bệnh.
3. Bệnh cơ tim hạn chế
Cần phát hiện sớm ở trẻ dưới 15 tuổi qua bạch cầu acid không hạt.
Nguồn : Seadrop Blog
Bệnh cơ tim được mô tả đầu tiên từ năm 1957 và đã phát hiện khắp thế giới. Tuy vậy tùy theo đặc điểm chủng tộc, văn hóa, địa lý của từng quốc gia mà tần xuất của các bệnh rất khác nhau. Bệnh cơ tim dãn là nhóm bệnh gặp ở hầu hết các nơi trên thế giới, còn bệnh cơ tim hạn chế là bệnh hiếm gặp nhất. Bệnh cơ tim phì đại chiếm tỉ lệ trung bình. Bệnh cơ tim dãn và phì đại gặp ở các nước vùng châu Á và Thái bình dương. Trong khi bệnh cơ tim hạn chế lại gặp ở các vùng châu Phi, Nam Mỹ, Trung Mỹ và một số vùng tại Ấn độ.
Tỉ lệ mắc bệnh cơ tim dãn tại Thụy điển được ước tính là 10/10.000 dân/ năm. Tại Trung quốc trong một nghiên cứu tại một nhà máy trên 60.000 công nhân đã ghi nhận 65 người bị, trong đó có 52 người bị BCT dãn và 4 trường hợp bị BCT phì đại. Tại Chandigarh ở Châu Phi 3,7% trường hợp mổ tử thi có bệnh cơ tim. Trong 38 trường hợp phát hiện thì 28 ca bị BCT dãn, 9 ca bị xơ hóa cơ tim nội tâm mạc, 1 ca bị bệnh cơ tim, phì đại.
Đối với bệnh cơ tim phì đại thì tỉ lệ chính xác chưa biết rõ vì dễ nhầm lẫn các bệnh khác.
Trong khi bệnh cơ tim hạn chế hầu như gặp ở các nước nhiệt đới. Ở Uganda 14% trường hợp tử vong suy tim là do xơ hóa cơ tim- nội tâm mạc. Ở Nigeria là 10%.
Ở nước ta, hiện nay chưa có tỉ lệ toàn dân; tuy nhiên nhiều tác giả đã ghi nhận tỉ lệ BCT dãn chiếm đa số và đã gây nguy cơ tử vong rất cao.
BỆNH CƠ TIM DÃN
I. ĐỊNH NGHĨA
Bệnh cơ tim dãn là hội chứng dãn thất trái với sự gia tăng khối lượng thất chủ yếu là thất trái với rối loạn chức năng tâm thu hay tâm trương mà không có tổn thuơng nguyên phát màng ngoài tim, van tim hay thiếu máu cơ tim.
Trên lâm sàng bệnh cơ tim dãn được biểu thị qua sự dãn hai thất, thất trái nhiều hơn thất phải, do sự ứ trệ trong buồng thất, là nguồn gốc các cục máu đông gây tắc mạch.
Về giải phẫu bệnh, đó là sự xơ hóa kẽ cơ tim, các tế bào cơ phì đại và thoái hóa không đặc hiệu.
II. NGUYÊN NHÂN
Thường điều trị bằng cách loại trừ.
1. Một số yếu tố được đề ra như: Nhiễm trùng (entérovirus), dinh dưỡng, ngộ độc (rượu), tăng HA, tổn thương vi tuần hoàn vành, miễn dịch, sau sinh.
2. Chẩn đoán bệnh cơ tim dãn vô căn: Chỉ xác định khi đã loại trừ các nguyên nhân biết được.
1. Một số yếu tố được đề ra như: Nhiễm trùng (entérovirus), dinh dưỡng, ngộ độc (rượu), tăng HA, tổn thương vi tuần hoàn vành, miễn dịch, sau sinh.
2. Chẩn đoán bệnh cơ tim dãn vô căn: Chỉ xác định khi đã loại trừ các nguyên nhân biết được.
III. SINH LÝ BỆNH
1. Sự dãn thất và giảm co bóp: Đưa đến sự giảm chỉ số tống máu và sự gia tăng thể tích cuối tâm trương. Điều này sẽ làm giảm sự làm rỗng tâm nhĩ, làm tăng áp lực nhĩ trái và áp lực cuối tâm trương của thất trái. Ở giai đoạn đầu, nhịp tim nhanh bù trừ với sự giảm thể tích tống máu tâm thu nhằm duy trì lưu lượng tim (Q = FxV). Về sau sẽ xuất hiện giảm lưu lượng tim, sự gia tăng áp lực mao mạch phổi (OAP) và sau cùng là sự gia tăng áp lực mao mạch phổi và suy thất phải.
2. Sự giảm áp lực tưới máu thận: Đưa đến sự kích thích hệ renine - angiotensine -aldostérone. Điều này làm gia tăng thể tích máu nhưng gây sự co mạch ngoại biên. Sự thiếu máu dưới nội tâm mạc thường gặp do sự giảm dự trữ vành.
IV. LÂM SÀNG
1. Hỏi bệnh
1.1. Tiền sử
- Tiền sử cá nhân và điều trị hiện tại hay trước đây.
- Gia đình.
1.2. Triệu chứng cơ năng:
- Mệt mỏi, khó thở các mức độ.
- Phù ngoại biên, đau ngực, hồi hộp, tiền sử thuyên tắc ngoại biên hay não.
2. Khám lâm sàng
- Tim: Nhịp tim nhanh, huyết áp động mạch bình thường hay thấp, mỏm tim lệch trái, tiếng T3, T4, thổi tâm thu hở hai lá và/hay hở ba lá, các dấu hiệu của suy thất phải.
- Phổi: Ran ẩm phổi, tràn dịch màng phổi.
V. CẬN LÂM SÀNG
1. X quang phổi: Tim to với sự gia tăng tỉ lệ tim/lồng ngực, dấu xung huyết phổi, tràn dịch màng phổi.
2. Điện tim: Nhịp nhanh xoang, bất thường không đặc hiệu đoạn ST-T, phì đại thất trái, bloc nhánh trái không hoàn toàn hay hoàn toàn, bất thường nhĩ đồ, sóng R giảm biên độ. Đôi khi có sóng Q dễ nhầm hoại tử cơ tim, rối loạn nhịp nhĩ và nhịp thất.
3. Sinh hóa: Ion đồ: giảm Natri máu, suy thận chức năng, CPK bình thường.
4. Siêu âm tim với Doppler tim
4.1. Siêu âm 2 bình điện và TM: Dãn các buồng tim nhất là thất trái, giảm chỉ số co hồi, giảm co bóp toàn thể vách tim, có khi không co bóp dễ nhầm suy mạch vành, có thể thấy cục máu đông và tràn dịch màng tim.
4.2. Doppler tim: Tìm dấu hở 2 lá (cơ năng), dấu hở 3 lá hay hở động mạch phổi, sự rối loạn chức năng tâm trương, đánh giá cung lượng tim.
5. Các phương pháp thăm dò đặc biệt:
5.1. Chụp nhấp nháy cơ tim: chỉ số tống máu giảm.
5.2. Thông tim: cho phép đánh giá áp lực buồng tim, sự hoạt động các buồng tim, các van tim. Sinh thiết cơ tim chỉ cần khi muốn tìm nguyên nhân.
5.3. Holter nhịp, trắc nghiệm gắng sức, kích thích tim.
VI. TIẾN TRIỂN
1. Biến chứng: Suy tim toàn bộ, rung nhĩ, nhịp nhanh thất và đột tử, tắc mạch ngoại biên và não bộ, phổi.
2. Tỷ lệ sống trung bình: 6 tháng đến 3 năm sau khi xuất hiện các triệu chứng, 20% bệnh nhân có diễn tiến thuận lợi hơn.
VII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Bệnh cơ tim thiếu máu tiến triển.
- Bệnh cơ tim do tăng huyết áp tiến triển.
- Bệnh van tim, đặc biệt là hở van hai lá nặng.
- Bệnh cơ tim tắc nghẽn.
Nói chung, bệnh cơ tim dãn nguyên phát được chẩn đoán khi đã loại trừ sau khi loại trừ tất cả các nguyên nhân dãn thất trái, đặc biệt là bệnh mạch vành nặng hay hở van tim nặng.
VIII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
1. Biện pháp chung
2. Điều trị thuốc: kết hợp thuốc dãn mạch và lợi tiểu được đánh giá cao.
3. Điều trị biến chứng: như phù phổi cấp, choáng tim, rung nhĩ, rối loạn nhịp thất.
4. Ghép tim.
BỆNH CƠ TIM TẮC NGHẼN (BCT PHÌ ĐẠI)
I- ĐỊNH NGHĨA
Bệnh cơ tim tắc nghẽn cơ tim (BCTTN) là sự phì đại tất cả hay một phần làm tắc nghẽn đường tống máu kỳ tâm thu. Thể phì đại vách tim thường gặp nhất và là nguyên nhân do tắc nghẽn buồng đẩy thất trái.
II- NGUYÊN NHÂN
II- NGUYÊN NHÂN
Chưa rõ.
1. Di truyền: Theo nhiễm sắc thể trội chiếm 55% trường hợp, có thể do:
- Rối loạn hoạt động các catecholamines.
- Sự gia tăng lâu dài calcium tế bào gây ra sự rối loạn chức năng cơ tim và mạch máu.
2. Trong 45% trường hợp: bệnh xảy ra đơn độc và không rõ nguyên nhân do (2/3 nam giới).
3. Đôi khi bẩm sinh không có nguồn gốc gia đình.
1. Di truyền: Theo nhiễm sắc thể trội chiếm 55% trường hợp, có thể do:
- Rối loạn hoạt động các catecholamines.
- Sự gia tăng lâu dài calcium tế bào gây ra sự rối loạn chức năng cơ tim và mạch máu.
2. Trong 45% trường hợp: bệnh xảy ra đơn độc và không rõ nguyên nhân do (2/3 nam giới).
3. Đôi khi bẩm sinh không có nguồn gốc gia đình.
III- SINH LÝ BỆNH
1. Chức năng tâm thu thất trái: rối loạn và giảm hoạt động tống máu thất trái, qua đó có 2 giải thích:
- Gradient ở trong thất trái là hậu quả của sự làm rỗng sớm thất trái tăng động. 75% luồng máu tâm thu được tống ra ở 1/3 đầu kỳ tâm thu. Sự di chuyển van 2 lá ra trước (SAM) chỉ là hậu quả sự xoắn vặn của buồng thất trái.
- Sự di chuyển ra trước van 2 lá (hiệu quả Venturi) do sự gia tăng tốc độ qua một buồng đẩy có thể tích thu nhỏ.
2. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái: đưa đến
- Những bất thường về sự dãn nở và sự làm đầy thất trái.
- Các rối loạn trên có thể cải thiện với các thuốc ức chế canxi (Verapamil).
Khởi đầu tâm thu Thời kỳ tâm thu sớm Giữa tâm thu
Sự di chuyển lá van ra phía trước trong kỳ tâm thu bệnh cơ tim phì đại
IV- CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH THỂ THÔNG THƯỜNG BCTTN
1. Hoàn cảnh phát hiện: Xảy ra ở người trẻ, tuổi trung bình: 25 - 30 tuổi, không THA, phì đại vách không đối xứng
1.1. Khám hệ thống: (nghe tim) vì bệnh nhân thường chịu đựng tốt trong một số nửa trường hợp.
1.2. Dấu hiệu chức năng: (không đặc hiệu) phát hiện bằng hỏi bệnh.
- Khó thở, gắng sức, hồi hộp, nhịp nhanh, đau ngực không điển hình xảy ra khi gắng sức.
- Hỏi bệnh giúp xác định về tiền sử cá nhân gia đình (đột tử, tuổi chết bố mẹ). Có thể phát hiện những dấu hiệu gợi ý như: đau thắt ngực (30%), ngất, xỉu (25%) nhưng phù phổi, rối loạn nhịp ít gặp hơn.
2. Khám thực thể
- Huyết áp bình thường.
- Sờ vùng trước tim có dấu chạm mỏm, lệch trái.
- Nghe tim: thổi tâm thu (90% ca) kiểu tống máu giữa kỳ tâm thu, ở vùng giữa tim lan ra mỏm, cường độ thay đổi theo thời gian, gia tăng khi gắng sức, ngoại tâm thu thất, khi làm nghiệm pháp Valsalva, giảm khi hít vào, các tiếng tim bình thường, có T4 thường. Có thổi toàn kỳ tâm thu do hở 2 lá với cường độ giảm khi hít Nitrite d’ Amyle hay khi làm thủ thuật Valsalva.
3. Điện tim: Không có dấu đặc hiệu.
- Nhịp tim: thường là nhịp xoang, ngoài ra còn gặp rung nhĩ (5-10%), rối loạn nhịp thất.
- Phì đại thất trái (60%), có khi 2 thất.
- Phì đại vách tim: sóng Q thanh mãnh (< 0,04”), sâu (50%) ở V5, V6, D1, aVL.
Vị trí và tính chất các tiếng thổi trong bệnh cơ tim phì đại
Đôi khi có sóng Q rộng, gợi ý nhồi máu, dễ điều trị nhầm khi có cơn đau thắt ngực.
- Rối loạn tái cực thường gặp với ST chênh xuống, sóng T âm tính.
- Rối loạn dẫn truyền: bloc không hoàn toàn nhánh trái, bloc phân nhánh trái trước.
4. X quang ngực
- Tim bình thường nhưng khi bóng tim lớn cần tìm dấu hở 2 lá với dãn nhĩ trái. Động mạch chủ nhỏ, mờ, không bị canxi hóa.
5. Tâm thanh đồ: có giá trị hạn chế. Có thể giúp điều trị phân biệt thổi tâm thu tống máu với thổi 2 lá. Giúp tìm tiếng ngựa phi và tiếng T2 tách đôi nghịch lý.
6. Siêu âm tim
6.1. Siêu âm 2 bình diện: giúp xác định.
- Tính chất phì đại: đậm độ bất thường trong vách, phân bố của phì đại, tổn thương phối hợp với thất phải.
- Cơ chế tắc nghẽn: lệch bộ phận van 2 lá, xoắn vặn buồng thất trái.
- Kích thước buồng tim (nhĩ trái dãn).
- Chỉ số co hồi bình thường hay gia tăng.
- Tình trạng van tim: sự di chuyển van 2 lá ra trước.
- Màng ngoài tim bình thường.
- Chuyển động ra trước van 2 lá kỳ tâm thu (S.A.M).
- Sự đóng lại sớm giữa kỳ tâm thu của van ĐMC kiểu “cánh bướm”. Tuy vậy, 3 dấu này không thuờng xuyên và không đặc hiệu.
6.2. Doppler tim.
- Doppler màu: cho thấy sự gia tăng tốc độ ở trong buồng tống máu thất trái giữa kỳ, dấu hở 2 lá phối hợp.
- Doppler mạch: cho thấy những biến đổi đặc biệt của sự làm đầy thất trái.
- Doppler liên tục: có giá trị cao và cho phép xác định gradient tối đa trong buồng thất trái, lỗ dò 2 lá và áp lực động mạch phổi.
6.3. Các xét nghiệm đặc hiệu khác
- Để hỗ trợ cho điều trị trước mổ hay khi có nghi ngờ tổn thương vành phối hợp như kỹ thuật thông tin, chụp mạch vành.
- Đo điện tim liên tục 24-48 giờ Holter.
- Điện tim khuếch đại cao tìm điện thế chậm.
- Điện tim gắng sức khi hẹp quá khít.
- Đồng vị phóng xạ bằng Thallium, IRM... ít dùng.
V- TIẾN TRIỂN
- Suy tim trái.
- Rối loạn nhịp: rung nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất.
- Biến chứng khác xen kẽ vào: viêm nội tâm mạc, tai biến thuyên tắc.
- Đột tử do cơn nhịp nhanh, nghẽn buồng thất, chiếm 2-3%.
VI- THỂ LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
1. Bệnh cơ tim phì đại không có gradient trong thất trái và cần phải sử dụng các trắc nghiệm dược lý, dựa vào tiền sử gia đình để điều trị.
2. Bệnh cơ tim phì đại ở mõm: có tiên lượng nhẹ hơn, gặp ở nam giới tuổi trung bình 35, có sóng T âm, sâu khổng lồ trước vùng tim.
3. Bệnh cơ tim phì đại ở người THA lớn tuổi.
- THA trước đây không có tiền sử gia đình bị bệnh cơ tim tắc nghẽn, tiên lượng khá hơn nếu điều trị sớm.
VII- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Lâm sàng
- Hẹp van động mạch chủ: dựa vào đặc điểm tiếng tim và siêu âm.
- Hở 2 lá: hay kết hợp bệnh cơ tim tắc nghẽn, dựa vào Doppler điều trị.
-Xa hơn: với thông thất, hẹp phổi.
2. ECG. Cần phân biệt sóng Q ở suy vành, nếu cần chụp động mạch.
3. Siêu âm
- Khi có phì đại thất trái, siêu âm cần tìm nguyên nhân (THA, hẹp chủ).
- Có thể có sự phối hợp bệnh cơ tim tắc nghẽn và bệnh tim THA.
VIII- HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
- Thuốc: chẹn bêta, ức chế canxi,disopyramide, amiodarone.
- Điều trị phẫu thuật.
- Điều trị biến chứng như phù phổi cấp, rung nhĩ, loạn nhịp thất.
-Kháng sinh dự phòng.
I- ĐỊNH NGHĨA
1. Chức năng tâm thu thất trái: rối loạn và giảm hoạt động tống máu thất trái, qua đó có 2 giải thích:
- Gradient ở trong thất trái là hậu quả của sự làm rỗng sớm thất trái tăng động. 75% luồng máu tâm thu được tống ra ở 1/3 đầu kỳ tâm thu. Sự di chuyển van 2 lá ra trước (SAM) chỉ là hậu quả sự xoắn vặn của buồng thất trái.
- Sự di chuyển ra trước van 2 lá (hiệu quả Venturi) do sự gia tăng tốc độ qua một buồng đẩy có thể tích thu nhỏ.
2. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái: đưa đến
- Những bất thường về sự dãn nở và sự làm đầy thất trái.
- Các rối loạn trên có thể cải thiện với các thuốc ức chế canxi (Verapamil).
Khởi đầu tâm thu Thời kỳ tâm thu sớm Giữa tâm thu
Sự di chuyển lá van ra phía trước trong kỳ tâm thu bệnh cơ tim phì đại
IV- CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH THỂ THÔNG THƯỜNG BCTTN
1. Hoàn cảnh phát hiện: Xảy ra ở người trẻ, tuổi trung bình: 25 - 30 tuổi, không THA, phì đại vách không đối xứng
1.1. Khám hệ thống: (nghe tim) vì bệnh nhân thường chịu đựng tốt trong một số nửa trường hợp.
1.2. Dấu hiệu chức năng: (không đặc hiệu) phát hiện bằng hỏi bệnh.
- Khó thở, gắng sức, hồi hộp, nhịp nhanh, đau ngực không điển hình xảy ra khi gắng sức.
- Hỏi bệnh giúp xác định về tiền sử cá nhân gia đình (đột tử, tuổi chết bố mẹ). Có thể phát hiện những dấu hiệu gợi ý như: đau thắt ngực (30%), ngất, xỉu (25%) nhưng phù phổi, rối loạn nhịp ít gặp hơn.
2. Khám thực thể
- Huyết áp bình thường.
- Sờ vùng trước tim có dấu chạm mỏm, lệch trái.
- Nghe tim: thổi tâm thu (90% ca) kiểu tống máu giữa kỳ tâm thu, ở vùng giữa tim lan ra mỏm, cường độ thay đổi theo thời gian, gia tăng khi gắng sức, ngoại tâm thu thất, khi làm nghiệm pháp Valsalva, giảm khi hít vào, các tiếng tim bình thường, có T4 thường. Có thổi toàn kỳ tâm thu do hở 2 lá với cường độ giảm khi hít Nitrite d’ Amyle hay khi làm thủ thuật Valsalva.
3. Điện tim: Không có dấu đặc hiệu.
- Nhịp tim: thường là nhịp xoang, ngoài ra còn gặp rung nhĩ (5-10%), rối loạn nhịp thất.
- Phì đại thất trái (60%), có khi 2 thất.
- Phì đại vách tim: sóng Q thanh mãnh (< 0,04”), sâu (50%) ở V5, V6, D1, aVL.
Vị trí và tính chất các tiếng thổi trong bệnh cơ tim phì đại
Đôi khi có sóng Q rộng, gợi ý nhồi máu, dễ điều trị nhầm khi có cơn đau thắt ngực.
- Rối loạn tái cực thường gặp với ST chênh xuống, sóng T âm tính.
- Rối loạn dẫn truyền: bloc không hoàn toàn nhánh trái, bloc phân nhánh trái trước.
4. X quang ngực
- Tim bình thường nhưng khi bóng tim lớn cần tìm dấu hở 2 lá với dãn nhĩ trái. Động mạch chủ nhỏ, mờ, không bị canxi hóa.
5. Tâm thanh đồ: có giá trị hạn chế. Có thể giúp điều trị phân biệt thổi tâm thu tống máu với thổi 2 lá. Giúp tìm tiếng ngựa phi và tiếng T2 tách đôi nghịch lý.
6. Siêu âm tim
6.1. Siêu âm 2 bình diện: giúp xác định.
- Tính chất phì đại: đậm độ bất thường trong vách, phân bố của phì đại, tổn thương phối hợp với thất phải.
- Cơ chế tắc nghẽn: lệch bộ phận van 2 lá, xoắn vặn buồng thất trái.
- Kích thước buồng tim (nhĩ trái dãn).
- Chỉ số co hồi bình thường hay gia tăng.
- Tình trạng van tim: sự di chuyển van 2 lá ra trước.
- Màng ngoài tim bình thường.
- Chuyển động ra trước van 2 lá kỳ tâm thu (S.A.M).
- Sự đóng lại sớm giữa kỳ tâm thu của van ĐMC kiểu “cánh bướm”. Tuy vậy, 3 dấu này không thuờng xuyên và không đặc hiệu.
6.2. Doppler tim.
- Doppler màu: cho thấy sự gia tăng tốc độ ở trong buồng tống máu thất trái giữa kỳ, dấu hở 2 lá phối hợp.
- Doppler mạch: cho thấy những biến đổi đặc biệt của sự làm đầy thất trái.
- Doppler liên tục: có giá trị cao và cho phép xác định gradient tối đa trong buồng thất trái, lỗ dò 2 lá và áp lực động mạch phổi.
6.3. Các xét nghiệm đặc hiệu khác
- Để hỗ trợ cho điều trị trước mổ hay khi có nghi ngờ tổn thương vành phối hợp như kỹ thuật thông tin, chụp mạch vành.
- Đo điện tim liên tục 24-48 giờ Holter.
- Điện tim khuếch đại cao tìm điện thế chậm.
- Điện tim gắng sức khi hẹp quá khít.
- Đồng vị phóng xạ bằng Thallium, IRM... ít dùng.
V- TIẾN TRIỂN
- Suy tim trái.
- Rối loạn nhịp: rung nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất.
- Biến chứng khác xen kẽ vào: viêm nội tâm mạc, tai biến thuyên tắc.
- Đột tử do cơn nhịp nhanh, nghẽn buồng thất, chiếm 2-3%.
VI- THỂ LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
1. Bệnh cơ tim phì đại không có gradient trong thất trái và cần phải sử dụng các trắc nghiệm dược lý, dựa vào tiền sử gia đình để điều trị.
2. Bệnh cơ tim phì đại ở mõm: có tiên lượng nhẹ hơn, gặp ở nam giới tuổi trung bình 35, có sóng T âm, sâu khổng lồ trước vùng tim.
3. Bệnh cơ tim phì đại ở người THA lớn tuổi.
- THA trước đây không có tiền sử gia đình bị bệnh cơ tim tắc nghẽn, tiên lượng khá hơn nếu điều trị sớm.
VII- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Lâm sàng
- Hẹp van động mạch chủ: dựa vào đặc điểm tiếng tim và siêu âm.
- Hở 2 lá: hay kết hợp bệnh cơ tim tắc nghẽn, dựa vào Doppler điều trị.
-Xa hơn: với thông thất, hẹp phổi.
2. ECG. Cần phân biệt sóng Q ở suy vành, nếu cần chụp động mạch.
3. Siêu âm
- Khi có phì đại thất trái, siêu âm cần tìm nguyên nhân (THA, hẹp chủ).
- Có thể có sự phối hợp bệnh cơ tim tắc nghẽn và bệnh tim THA.
VIII- HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
- Thuốc: chẹn bêta, ức chế canxi,disopyramide, amiodarone.
- Điều trị phẫu thuật.
- Điều trị biến chứng như phù phổi cấp, rung nhĩ, loạn nhịp thất.
-Kháng sinh dự phòng.
BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
I- ĐỊNH NGHĨA
Bệnh cơ tim hạn chế là một triệu chứng liên quan đến trở ngại làm đầy thất với bất thường chức năng tâm trương (sự dãn cơ tim) do bệnh nội tâm mạc, dưới nội mạc và cơ tim.
II- NGUYÊN NHÂN
1. Xơ hóa nội mạc cơ tim là nguyên nhân thường gặp của bệnh cơ tim hạn chế ở vùng nhiệt đới. Bệnh Loeffler: hay gặp ở Châu Âu. Cần phải phân biệt 3 giai đoạn qua sinh thiết cơ tim: giai đoạn hoại tử sớm, giai đoạn thuyên tắc và giai đoạn xơ hóa muộn.
2. Các nguyên nhân khác: bệnh nhiễm kết, nhiễm huyết tố, bệnh sarcoidose, xơ cứng bì, bệnh glycogen, K, chiếu xạ, thải ghép.
1. Xơ hóa nội mạc cơ tim là nguyên nhân thường gặp của bệnh cơ tim hạn chế ở vùng nhiệt đới. Bệnh Loeffler: hay gặp ở Châu Âu. Cần phải phân biệt 3 giai đoạn qua sinh thiết cơ tim: giai đoạn hoại tử sớm, giai đoạn thuyên tắc và giai đoạn xơ hóa muộn.
2. Các nguyên nhân khác: bệnh nhiễm kết, nhiễm huyết tố, bệnh sarcoidose, xơ cứng bì, bệnh glycogen, K, chiếu xạ, thải ghép.
III- BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
1. Hỏi bệnh
- Tiền sử (dị ứng, đi xa...)
- Triệu chứng: suy nhược, khó thở gắng sức, suy thất phải, phù cổ chướng.
2. Lâm sàng: đo HA, nhịp nhanh xoang thường xuyên, phát hiện các dấu hiệu suy tim (P) (dễ nhầm viêm màng ngoài tim co thắt) và dấu suy tim (T).
1. Hỏi bệnh
- Tiền sử (dị ứng, đi xa...)
- Triệu chứng: suy nhược, khó thở gắng sức, suy thất phải, phù cổ chướng.
2. Lâm sàng: đo HA, nhịp nhanh xoang thường xuyên, phát hiện các dấu hiệu suy tim (P) (dễ nhầm viêm màng ngoài tim co thắt) và dấu suy tim (T).
IV- CẬN LÂM SÀNG
1. X quang lồng ngực: bóng tim lớn, vừa phải, tràn dịch màng phổi, các dấu hiệu dãn nhĩ, xung huyết phổi.
2. ECG: Dấu dày thất (P), thất (T), biến đổi đoạn ST-T, có thể có giảm điện thế.
3. Sinh học: CTM: có bạch cầu ái toan tăng trong xơ hóa nội mạc-cơ tim. Định lượng sắt huyết thanh, ferritin. Bilan miễn dịch (xơ cứng bì).
4. Siêu âm tim với Doppler tim.
4.1. Siêu âm tim hai bình diện và TM.
- Xơ hóa nội mạc-cơ tim: hình ảnh chẹt mỏm tim trái và / hay thất phải, dãn nhĩ, dãn TM, cục máu đông trong buồng tim.
-Đánh giá tình trạng thất, chức năng tim, van và màng tim.
4.2. Doppler tim: phát hiện hở 2 lá và các van khác, rối loạn chức năng tâm trương như bất thường như dãn, dãn nở tim của thất.
5. Các xét nghiệm đặc biệt khác như: Thông tim, chụp mạch, sinh thiết cơ tim, Holter...
V- CÁC THỂ BỆNH CƠ TIM TẮC NGHẼN ĐẶC BIỆT KHÁC
1. Xơ hóa nội mạc cơ tim: bệnh ở Châu Phi và bán nhiệt đới, tổn thương xơ hóa đầu ở mõm tim, sau đó lan ra, bệnh cảnh lâm sàng tùy theo vị trí thất bị tổn thương.
2. Viêm nội tâm mạc Loeffer: vùng ôn đới, bệnh nhân trẻ, tăng bạch cầu ái toan, biểu hiện suy tim 2 thất và thuyên tắc, siêu âm cho thấy dày vách tim khu trú, van 2 lá lệch ra sau, dãn nhĩ, hở van nhĩ thất.
VI- TIẾN TRIỂN
1. Chung: Vô tâm thu nặng, rối loạn nhịp nhĩ và thất, thuyên tắc.
2. Cho từng bệnh: Ammylose: tử vong trong 6 tháng khi điều trị. Sarcoidose: suy tim, đột tử. Xơ cứng bì: bệnh cơ tim trái, tăng áp phổi. Loeffler: nặng.
VII- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Viêm màng ngoài tim co thắt.
2. Bệnh cơ tim dãn.
3. Bệnh cơ tim phì đại.
1. X quang lồng ngực: bóng tim lớn, vừa phải, tràn dịch màng phổi, các dấu hiệu dãn nhĩ, xung huyết phổi.
2. ECG: Dấu dày thất (P), thất (T), biến đổi đoạn ST-T, có thể có giảm điện thế.
3. Sinh học: CTM: có bạch cầu ái toan tăng trong xơ hóa nội mạc-cơ tim. Định lượng sắt huyết thanh, ferritin. Bilan miễn dịch (xơ cứng bì).
4. Siêu âm tim với Doppler tim.
4.1. Siêu âm tim hai bình diện và TM.
- Xơ hóa nội mạc-cơ tim: hình ảnh chẹt mỏm tim trái và / hay thất phải, dãn nhĩ, dãn TM, cục máu đông trong buồng tim.
-Đánh giá tình trạng thất, chức năng tim, van và màng tim.
4.2. Doppler tim: phát hiện hở 2 lá và các van khác, rối loạn chức năng tâm trương như bất thường như dãn, dãn nở tim của thất.
5. Các xét nghiệm đặc biệt khác như: Thông tim, chụp mạch, sinh thiết cơ tim, Holter...
V- CÁC THỂ BỆNH CƠ TIM TẮC NGHẼN ĐẶC BIỆT KHÁC
1. Xơ hóa nội mạc cơ tim: bệnh ở Châu Phi và bán nhiệt đới, tổn thương xơ hóa đầu ở mõm tim, sau đó lan ra, bệnh cảnh lâm sàng tùy theo vị trí thất bị tổn thương.
2. Viêm nội tâm mạc Loeffer: vùng ôn đới, bệnh nhân trẻ, tăng bạch cầu ái toan, biểu hiện suy tim 2 thất và thuyên tắc, siêu âm cho thấy dày vách tim khu trú, van 2 lá lệch ra sau, dãn nhĩ, hở van nhĩ thất.
VI- TIẾN TRIỂN
1. Chung: Vô tâm thu nặng, rối loạn nhịp nhĩ và thất, thuyên tắc.
2. Cho từng bệnh: Ammylose: tử vong trong 6 tháng khi điều trị. Sarcoidose: suy tim, đột tử. Xơ cứng bì: bệnh cơ tim trái, tăng áp phổi. Loeffler: nặng.
VII- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Viêm màng ngoài tim co thắt.
2. Bệnh cơ tim dãn.
3. Bệnh cơ tim phì đại.
Bảng 1: CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT BỆNH CƠ TIM
| Bệnh cơ tim dãn | Bệnh cơ tim hạn chế | Bệnh cơ tim phì đại | |
| Triệu chứng | - Suy tim sung huyết, T > P
- Mệt
- Thuyên tắc phổi và toàn thể
| - Khó thở, mệt
- Suy tim sung huyết, bên P
- Các dấu hiệu của bệnh hệ thống: thoái hóa bột, ứ sắt
| - Khó thở, đau ngực
- Mệt, ngất, hồi hộp
|
| Triệu chứng thực thể | - Tim to vừa (rất to
- Có T3 và T4
- Hở van nhĩ thất, nhất là 2 lá
| - Tim to nhẹ(vừa
- T3 hay T4
- Hở van nhĩ thất, dấu hiệu (áp lực TM khi hít vào (dấu Kussmaul)
| - Tim to nhẹ
- Rung tâm thu ở mõm, mạch động mạch cảnh 2 thì.- T4 hay gặp
- Tiếng TTT/ với thủ thuật Valsalva
|
| X quang lồng ngực | - Tim to vừa (rất to, nhất là thất trái
- Tăng áp phổi
| - Tim to nhẹ
- Tăng áp TM phổi.
| - Tim to nhẹ (vừa
- Nhĩ trái lớn
|
| Điện tim | - Nhịp nhanh xoang
- Rối loạn nhịp nhĩ và thất
- Đoạn ST-T bất thường
- Rối loạn dẫn truyền thất
| - Điện thế thấp
- Rối loạn dẫn truyền thất
- Rối loạn dẫn truyền nhĩ & thất
| - Nhĩ trái lớn
- Phì đại thất trái.
- Bất thường đoạn ST-T
- Bất thường sóng Q
- Rối loạn nhịp nhĩ & thất
|
| Siêu âm tim | - Thất trái dãn & r/loạn c/năng
- Vận động bất thường van 2lá tâm trương thứ phát sau sự làm dãn bất thường và áp lực làm đầy bất thường
| - Gia tăng độ dày thành thất trái và khối lượng thất
- Khoang thất trái bình thường hay thu nhỏ
- Chức năng tâm thu b/thường
- Tràn dịch màng tim
| - Phì đại không đối xứng vách
- Hẹp buồng đẩy thất (T)
- Vận động bất thường ra phía trước (SAM) van 2 lá
- Thất trái bình thường hay nhỏ
|
| Thăm dò y học hạt nhân | - Dãn thất trái và rối loạn chức năng | - Tẩm nhuận cơ tim với Fe201
- Thất trái có k/thước bình thường hay nhỏ
- Chức năng tâm thu bình thường
| - Thất trái bình thường hay nhỏ
- Gia tăng sức co bóp tim
- Phì đại không đối xứng vách
|
Bảng 2: DẤU HIỆU SIÊU ÂM TRONG BỆNH CƠ TIM
VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị bệnh cơ tim dãn
1.1. Biện pháp chung
- Nghỉ ngơi khi có những cơn suy tim (T).
- Chế độ ăn kiêng muối.
- Bỏ rượu, các thuốc ngộ độc tim và giảm co bóp tim.
1.2. Điều trị thuốc (ngoài cơn phù phổi) kết hợp với loại dãn mạch và lợi tiểu.
* Thuốc ức chế men chuyển
Là nhóm được xem có hiệu quả nhất vì giảm tử vong do suy tim trái (giai đoạn III và IV NYHA).
* Phối hợp Dihydrazine-dẫn xuất Nitrés
Có thể dùng nhưng khó chịu đựng vì phải dùng liều cao.
* Chống đông bằng kháng vitamin K
Khi không có chống chỉ định, được dùng trong trường hợp dãn buồng thất nặng với sự biến đổi chức năng co bóp tim, cục máu đông trong buồng thất, tiền sử tắc mạch.
* Nhiều phác đồ điều trị đang đánh giá như
- Thuốc dãn mạch kết hợp với thuốc tăng co bóp tim.
- Chẹn beta: cần sử dụng ở tại bệnh viện với điều kiện không có chống chỉ định, tim cường kích thích và nên dùng liều thấp sau tăng dần.
1.3. Điều trị biến chứng
- Phù phổi cấp.
- Choáng tim: dùng thuốc tăng co bóp tim (nhóm kích thích (: Dobutamin, Dopamin)
- Rung nhĩ: Digital và/ hay amiodarone. Thuốc chống loạn nhịp nhóm IA và IC không được dùng.
- Rối loạn nhịp thất: amiodarone.
1.4. Ghép tim
1.5. Điều trị những bệnh cơ tim dãn thường gặp
- Bệnh cơ tim do nghiện rượu: cai rượu, điều trị suy tim toàn bộ kinh điển, ăn giàu vitamine nhóm B. Chỉ có ít bệnh nhân sống được trong vòng 3 năm nếu không cai rượu và điều trị kịp lúc.
- Bệnh cơ tim chu sinh: Điều trị như bệnh cơ tim dãn chung..Lưu ý khuyên ngừng sinh để tránh tái phát.
2. Điều trị bệnh cơ tim tắc nghẽn (Bệnh cơ tim phi đại)
2.1. Chống chỉ định các biện pháp sau:
- Gắng sức, thể thao nặng (đột tử).
- Digital.
- Dẫn xuất Nitrat (trừ khi có suy mạch vành phối hợp) và các loại dãn động mạch đơn thuần.
- Isoproterenol và các loại cường giao cảm (Dopamine, dobutami).
2.2. Phương tiện
* Thuốc
Không thay đổi tỷ lệ đột tử.
+ Chẹn bêta
Propranolol (Avlocardyl 160-320 mg/ngày) có thể giảm triệu chứng 30-35% cas.
+ Ưïc chế canxi
Verapamil (Isoptine 360 mg/ngày): cải thiện triệu chứng khi không đáp ứng chẹn bêta, nhưng có nhiều biến chứng (hạ HA, rối loạn nút xoang, bloc NT...), vì vậy chỉ dùng ở bệnh viện.
+ Disopyramide (Rythmodan)
Có lợi vì làm giảm loạn nhịp, giảm co bóp nên giảm tắc nghẽn.
+ Amiodarone (Cordarone)
Giảm dấu hiệu cơ năng dùng khi các loại thuốc trên thất bại hay khi loạn nhịp thất nặng.
* Điều trị phẫu thuật
- Phẫu thuật cắt cơ tim vách liên thất phần đáy.
- Thay van 2 lá: khi phẫu thật trên không tốt, tỷ lệ tử vong do mổ 5-8%, kết quả gần 90% từ 6 tháng đến 1 năm, lâu dài chỉ 70% trong 5 năm.
2.3. Chỉ định
* Bệnh cơ tim tắc nghẽn không triệu chứng ở người trẻ
Điều trị bằng chẹn (hay verapamil được chỉ định khi:
- Tiền sử gia đình đột tử.
- Phì đại thất trái, rõ.
- Nghẽn co bóp trong buồng thất trái.
Cần theo dõi lâm sàng mỗi 3 tháng và siêu âm mỗi 6-12 tháng.
* Bệnh cơ tim nghẽn mạch nặng có triệu chứng ở người trẻ
- Điều trị nội khoa là chủ yếu (chẹn (va ì/hay verapamil).
- Phẫu thuật cần bàn đến khi áp lực trong buồng thất trái trên 50mm ở tình trạng cơ bản.
* Bệnh cơ tim phì đại ở bệnh nhân THA lớn tuổi
- Mục đích điều trị là phải kiểm soát THA, giảm khối lượng thất trái.
- Điều trị nội khoa là chính, dùng thuốc liều tăng dần, theo dõi đáp ứng bằng siêu âm.
2.4. Điều trị biến chứng
* Phù phổi cấp
Dùng lợi tiểu, chẹn ((celiprolol, propranolol) và /hay Verapamil.
* Rung nhĩ
Sốc điện, digital, chống loạn nhịp loại I.C, Amiodarone, kháng vitamin K (chỉ dùng khi rung nhĩ mạn tính và nhĩ trái giãn).
* Loạn nhịp thất
Điều trị thường ít hiệu quả, có thể dùng amiodarone đơn thuần hay phối hợp chẹn (và Verapamil.
* Kháng sinh dự phòng
Khi áp dụng các thủ thuật để ngăn ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
3. Điều trị bệnh cơ tim hạn chế
3.1. Điều trị không đặc hiệu
Không dùng lợi tiểu và dãn mạch. Digital chỉ cho khi rụng nhĩ. Tạo nhịp: khi rối loạn nhịp chậm trầm trọng. Chống đông khi có cục máu đông, tắc mạch.
3.2. Điều trị đặc hiệu
* Sarcoidose
Corticotd.
* Xơ cứng bì
Corticoid và hay ức chế miễn dịch.
* Nhiễm thiết huyết tố
Trích máu. Có lợi nếu thực hiện sớm. Thuốc desferoxamine giúp làm giảm nhiễm sắt cơ tim.
* Điều trị ngoại khoa
Khi điều trị nội khoa thất bại. Cắt lọc lớp nội mạc bị xơ và thay van tim bị ảnh hưởng của bệnh. Có ích trên một số người bệnh
* Ghép tim
IX. PHÒNG NGỪA BỆNH CƠ TIM
1. Bệnh cơ tim dãn
Việc phòng bệnh hạn chế do nguyên nhân chưa rõ. Tuy vậy nguyên nhân nhiễm trùng, nhiễm virut chúng ta có thể quan tâm điều trị. Đối với bệnh cơ tim đặc hiệu như bệnh cơ tim chu sinh hay nghiện rượu thì có thể ngăn ngừa bằng cách giáo dục về lối sống, nâng cao sức khỏe.
2. Bệnh cơ tim phì đại
Do bệnh có tính di truyền nên cần quản lý các trường hợp mắc bệnh.
3. Bệnh cơ tim hạn chế
Cần phát hiện sớm ở trẻ dưới 15 tuổi qua bạch cầu acid không hạt.
Nguồn : Seadrop Blog
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét